Cours de psychologie

Méthode et entretien clinique

Méthode et Entretien Clinique

 

 

I. Introduction.

 

 

1. Historique :

 

Dimension importante.

Quelle place a le psychologue ? Qu’est-ce qu’on attend de lui?

 

Anamnèse : nous permet de recueillir des éléments de l’histoire du patient, pour savoir qu’est-ce qui fait qu’il ait besoin de consulter un psychologue.

 

Clinique : [G] Kliné = lit (selon les époques il va prendre des valeurs différentes).

Clinicus : (4ème s) des hérétiques : demandaient le baptême sur leur lit de mort.

On va voir apparaitre le mot « clinique » dans une connotation médicale puisqu’en 1696, on va parler de médecins clinique, qui se déplaçaient, « allaient vers » les personnes « dans leur lit », ils s’opposaient à ceux qui donnaient des consultations où les patients allaient eux vers le médecin.

Idée de se décentrer, le médecin fait l’effort de quitter son environnement. On va rencontrer le patient, là où il est. On va les prendre là où ils en sont « Où en es-tu ? »

Pour le moment, toujours pas le mot « Psychologie Clinique ».

 

Psychothérapie : (4ème s également) soigner l’âme (dans un contexte religieux, art de convertir les païens).

Mettre en avant sa croyance comme étant la vraie, l’autre étant dans l’erreur, employer tous les moyens à sa disposition.

 

Face au Patient, le Psychologue se situe-t-il comme celui qui est dans  le vrai et le patient dans le faux, lui et ses symptômes et qu’il doit donc changer ? Cela pose la question du savoir et de la vérité.

Qu’est- ce qu’il ya derrière le désir de soigner?

 

a. Freud :

 

Freud quand il utilise sa pratique, il invente un nouveau mot « la psychanalyse », il opère un déplacement, un pas de côté par rapport à la psychothérapie. En inventant un nouveau mot, il tente de prendre ses distances sur le fait de « convertir » puisqu’être psychanalyste, ce n’est pas détenir la vérité. La psychanalyse ne se réduit donc pas à une psychothérapie, elle tente de sortir de ce champ.

 

Le terme « Psychologie » apparait vers 1600, ce qui désignait la science de l’apparition des esprits.

Petits à petits le terme va intégrer le champ de la philosophie (qui tout de même traite de l’âme et de ses facultés).

Sens moderne du terme apparait vers 1750 : Étude des phénomènes de la pensée

→ Champ médical, religieux, puis philosophique.

 

b. À partir de la Renaissance :

 

Apparition de la médecine. La Médecine tente de rentrer dans le champ de la science, bouleversement.

→ Double objectivation du corps (traiter l’humain comme un objet et le médecin lui même devient un objet) :

    - Objectivation du patient : réduire le patient à un diagnostic ou ne pas tenir compte de sa parole.

    - Objectivation du médecin lui-même : le corps du médecin devient un instrument de mesure (son contraire est la « subjectivation », ici on l’autorise à parler).

 

La médecine va évoluer et mettre en avant le diagnostic, la maladie. On va soigner la maladie et non plus le malade (qui lui se plaint etc.). Il est donc réduit au silence.

Du côté du médecin, les avancées technologiques vont petit à petit transformer le corps du médecin et l’objectiver.

Si on parle de l’ouïe, cela peut être une oreille qui écoute la parole mais aussi qui ne l’écoute plus.

(Ex : la main = contact / outil)

 

Effet sur la relation : plus que rencontre entre 2 objets.

Cette Dimension → De médecine clinique à psychiatrie.

 

Cela va se rapprocher du champ de la psychiatrie, 1800. Auparavant, on les appelait les « aliénistes » ceux qui s’occupaient des aliénés.

 

c. Psychiatrie :

 

Pinel (1745-1824) :

 

Responsable d’un asile au moment de la révolution française.

Abolir les chaines qui retenaient les fous → Tente d’introduire les droits de l’Homme.

Acte théorique et clinique « traitement moral (de la folie) ». « Ferme bonté » et devoir de respecter les droits sacrés de l’humanité. Réintègre les fous dans le champ de l’humain.

« La folie n’est jamais complète, et le fou jamais absolument fou ». Cela ouvre des perspectives.

→ À quel point je me réduis à ce que je crois être.

 

Kraeplin (1856-1926) :

 

Propose une classification des maladies mentales.

Base sa théorie de la maladie mentale sur une cause organiciste (organe).

Maladie mentale est le fait d’une dégradation d’un organe, peut être localisée dans le corps.

→ Objectivation du corps du fou, tout ce qui pourrait donc être dit, ne serait pas utile.

Chercher la cause du côté du corps. La parole est-elle encore prise en compte ?

 

Psychologie clinique :

 

Terme « Psychologie clinique » apparait en 1886 → création de Witner :

    - Essaie de lancer un traitement non médical de la maladie mentale (ne tient pas).

Encore aujourd’hui on reste dans l’incertitude de cet acte de naissance. Ça a été compliqué dans la mesure où on a parlé d’abord de psychologie expérimentale avant de parler de psychologie clinique.

1888 – création d’une chaire (poste d’enseignement universitaire) de psychologie expérimentale, en France. Alors que 2 ans auparavant apparait le mot de psychologie clinique. Cela signifie qu’on est encore bien loin de la discipline et d’un enseignement de psychologie clinique.

Des qu’on parle de psychologie clinique, il y a d’un coté la tendance à l’intégrer dans la psychologie de l’époque, soit la psychologie expérimentale et d’un autre coté on l’associe à la médecine par la psychiatrie puisque la psychologie clinique a pour but de proposer des traitements.

Ceux qui ont pour idée de promouvoir un traitement qui ne soit pas médicalisé, donc qui ne fasse pas partie de la médecine, et qui ne réponde pas au protocole expérimental, donc ceux qui veulent une indépendance de la psychologie clinique des ces deux domaines, ont du mal à se faire entendre.

 

De 1897 à 1901 – publication en France d’une revue : la revue de psychologie clinique et thérapeutique à déjà dans le titre il y a l’idée d’une psychologie clinique non expérimentale et de thérapie non médicamenteuse, donc non médicale. Cette revue a abordé, dans chaque numéro, un petit texte (un manifeste) qui indiquait l’idée des auteurs de la revue. Encore aujourd’hui ces manifestes sont tout à fait d’actualité.

   - « La tache [de la psychologie clinique] n’est pas de schématiser [de perdre l’individu dans une généralité] mais d’individualiser ».

          +  La Psychologie s’intéresse aussi au développement normal. C’est ici la tentative de déplacement (pourquoi ?).

          + La tâche n’est pas de schématiser mais d’individualiser, réussir à dire en quoi telle réaction individuelle ?

Ces manifestes sont des textes forts, qui tentent de créer la psychologie clinique. Au bout de 4 ans, ce texte disparait, il est enlevé de la revue, et il est remplacé par une publicité pour le Quinquina Cola = ancêtre du Coca-Cola. Au bout de 4 ans la revue s’arrête car elle n’arrive pas à imposer la psychologie clinique entant que discipline.

   - « La psychologie expérimentale est la mathématique de la Psychologie ».

          + Pose une distinction radicale entre psychologie expérimentale et psychologie clinique.

On suppose qu’il manque quelque chose pour que la psychologie clinique devienne une discipline.

La psychiatrie de l’époque est basée sur le principe organiciste : principe selon lequel tout problème psychologique, aurait une origine dans le corps, une origine organique. KKRAEPLIN décrit le fou comme un individu dangereux, un objet à observer.

 

1900 – date de publication de « L’interprétation des rêves » de FREUD. On s’aperçoit que pour que la psychologie clinique puisse exister de nouveau comme discipline. Il va falloir attendre que la psychanalyse intègre, s’immisce dans la psychiatrie. Il faut attendre 50 ans pour que la psychanalyse ait un effet sur la psychiatrie, et permette donc la réapparition de la psychologie clinique. Il manquait donc une autre idée du psychisme.

 

L’idée de Psychologie clinique disparait en 1901 alors qu’on a beau avoir des éléments de la Philosophie, de la médecine etc., mais ça ne tient pas → Que faut-il alors pour que l’idée d’une discipline « Psychologie » puisse tenir ? Et soit reconnue par les autres disciplines ?

 

2. Développement en France de la Psychologie clinique :

 

a. 1949 : Daniel Lagache (1903-1972) :

 

1949 : Conférence : « psychologies cliniques et méthodes cliniques » devant la société de l’évolution psychiatrique en France.

Lagache, médecin agrégé de philosophie, psychiatre et psychanalyste.

La présence de la psychanalyse qui influence LAGACHE lui permet de revenir sur un autre modèle de soin. Il aura fallu 50 pour que la psychanalyse diffuse et qu’on pense que la psychologie peut être pensée différemment et qu’on revienne sur l’idée de la psychologie clinique.

 

Définition de la psychologie clinique : Discipline fondée sur l’étude approfondie de cas individuels.

Objet : étude de la conduite humaine individuelle et de ses conditions (hérédité, maturation, conditions physiologiques et pathologiques, histoire de la vie). En un mot, c’est l’étude de la personne totale en situation.

C’est un domaine d’application très vaste (la conduite humaine), on ne va donc pas uniquement s’occuper des anormaux. Ca permet de toucher des domaines qui n’étaient pas traités par la psychiatrie (délinquance, secteur conjugal…). Il va être cependant assez précis sur les buts de la psychologie clinique : 3 buts : Conseiller, guérir et (ré)éduquer. Un an après, en 1951, il va rajouter : prévention et réduction des conflits.

 

On s’extrait de l’influence médicale : quitter la sphère médicale, mais nécessité du diagnostic. Il reste donc influencé par un modèle médicale.

Idée d’une approche de l’individu comme la «personne totale ». L’idée de totalité est extrêmement importante à analyser, elle renvoie à quoi ?

 

b. Juliette Favez-Boutonnier : 1955 :

 

(1903 – 1994) Succède à Lagache : Véritable fondatrice de la psychologie clinique en France.

Médecin, philosophe et analyste.

 

Définition de la psychologie clinique : La psychologie clinique vise l’étude d’une personnalité singulière dans la totalité de sa situation et de son évolution.

    - Concept d’évolution.

    - Approche globale de la personne → fantasme.

    - Prend en compte que quelque chose nous échappe : l’inconscient.

    - Prend en compte l’implication.

    - Prône une approche contrôlée de l’homme par l’homme dans une situation d’implication réciproque, approche contrôlée par un référentiel théorique.

La personnalité singulière signifie qu’il y a quelque chose, une histoire personnelle, une situation qui ne peut être comparée à aucune autre, il y a la dimension d’unicité. L’idée d’une personne totale est abandonnée, parce que FAVEZ-BOUTONIER prend véritablement acte de la théorie de l’inconscient. Il n’y a pas de personne total dans le sens totalement connaissable. Elle abandonne le fantasme de la personne totale pour passer à sujet barré. Elle prend acte de la conflictualité du psychisme à la psychologie est conflictuelle. Elle suppose une fécondité et non une destruction au conflit. Du conflit peut naitre quelque chose de nouveau.

FAVEZ-BOUTONIER définie la psychologie clinique comme est une approche contrôlée de l’homme par l’homme dans une situation d’implication réciproque. Le clinicien doit repérer ses propres limites dans l’application. Le mot implication est nouveau dans cette définition, et il permet de lutter contre l’objectivisation. Ce mot a la capacité de mettre l’accent sur le fait que le psychologue clinicien est lui aussi impliqué dans la situation, dans un réseau d’histoire, de faits, de paroles, il rentre dans l’histoire du patient et dans un premier temps il ne réussi pas à repérer le rôle qu’il occupe dans l’histoire du patient.

 

Il va falloir développer une théorie de cette implication réciproque : Implication → transfert.

Analyse de cette implication : totalité de la situation.

Faire en sorte que cette situation ne dérape pas (au niveau des actes et interprétations).

Pas que méthodes cliniques ! Théorie de la parole aussi.

 

Film Amélie Poulin → lorsqu’on est impliqués, mais qu’on l’ignore, on se traite soi-même comme un objet qui n’influence pas la situation. Donc quoi qu’on fasse en tant que cliniciens, on est impliqués, même si on croit être distants, ou neutre, on est impliqués/intégrés dans la vie du patient.

14ème siècle – le verbe impliquer signifie embarrassé → on est embarrassé par la situation qu’on ne comprend pas. Dans la psychologie clinique c’est le transfert qui embarrasse. On ne ressort pas indemne des relations avec les patients. Il y a une dimension de risque dans la clinique. Il n’y a pas de clinique sans mise en jeu d’être bouleversé soi-même par ce qu’on va entendre. Il y a une différence entre s’impliquer et être impliqués → y aller et être dépassés par ce qu’on a créé. En clinique la parole est un acte, prendre parole c’est prendre un risque.

Juliette Favez-Boutonnier : Nécessité de penser la relation en termes d’implication, relation à la souffrance non objectivant.

1er laboratoire universitaire de clinique : 1959 avec Favez-Boutonnier.

1966: certificat optionnel de psychologie clinique en maitrise.

1er de diplôme de psychologue clinicien 1971.

Protection du titre de psychologue 1985.

 

Conflit entre psychologie clinique et psychologie expérimentale.

 

3. A partir des années 50 :

 

Toute méthodologie s’inscrit dans le choix qui est fait par le clinicien.

 

À partir des années 50 naissance, d’un mouvement qui prônait une autre approche de la psychologie clinique : Mouvement a-théorique.

A-théorisme : (France) se réfère à une approche empirique des manifestations pathologiques.

Empirisme : (apparaît aux Etats-Unis) doctrine philosophique et épistémologique à la fois, qui postule que les ou la connaissance(s) pourrai(en)t être issue(s) uniquement de l’expérience sensible, de l’expérience perceptive, c’est-à-dire détachée(s) de toute théorie → il n’y a pas besoin de théorie présupposée, la connaissance peut être détachée de la théorie puisque je ne me fie qu’à l’expérience sensible. Détaché de toute théorie, ce courant se revendique comme a-théorique.

 

D’un point de vue psychopathologique → effet : l’idée séduisante : mettre de côté toute approche théorique qui permettrait une saisie des troubles en se disant de toute objectivité (en dehors de tout modèle théorique) et donc en dehors de tout vocabulaire spécifique.

 

Un manuel : le DSM (diagnostic and statistical manual of menthal disorders) va être mis en place, élaboré par l’American psychatric association (APA) mis à jour régulièrement.

    - Grand livre dans lequel les désordres mentaux (on ne parle pas de maladie, désordre implique qu’il y a un ordre) sont compris comme des signes, des manifestations coupées de toute dimension fonctionnelle ou dynamique, de toute dimension subjective (pas de psychanalyse). Ce qui est important sont les critères objectifs et descriptifs. Il s’agit de décrire ce qui se donne à voir dans l’ici et le maintenant. Les symptômes pris dans leur manifestation extérieur ne sont pas compris comme ayant une valeur fonctionnelle, à quoi ça sert, ni ayant une valeur de solution pour les patients. Le symptôme n’a pas d’utilité pour le sujet, n’a pas non plus de fonction dynamique (un symptôme peut être pris comme mobilisant un certain nombre d’énergies/ressources psychiques). Il pousse donc le clinicien à se limiter à ce qu’il voit, éventuellement à ce que le patient peut dire de son trouble. Mais il n’y a pas de prise en compte de ce qui vient, de l’implication du clinicien. Les troubles sont classifié très distinctement les uns des autres, et donc comme il se veut a-théorique, le DSM ne pose pas de théorie globale du fonctionnement psychique.

Question → Je tente de décrire des critères, quelque chose que le patient montre, qu’il donne à voir, et je vais essayer de décrire cette chose de façon la plus objective possible.

    - Le DSM permet de trouver des mots connus, partagés par tous les psys, permet de remplacer les symptômes de la personne par un diagnostic médical. Le DSM réuni des définitions a-théoriques des troubles mentaux. Il se pose comme ne faisant pas référence à une théorie, et donc à un vocabulaire spécifique. Dans les noms qu’il propose → volonté d’uniformisation de la clinique (tout le monde parle le même langage) comme si un élément du vocabulaire renvoyait à la même réalité. Non seulement il pousse les cliniciens à se limiter à ce que le patient donne à voir, mais aussi le pousse à substituer la parole du patient à la classification que donne le DSM. Cependant on remarque qu’il y a toujours des malentendus au sein de l’institution. Au delà de ça, on s’aperçoit surtout que derrière la volonté de proposer un langage unique, il y a une volonté d’uniformisation des pratiques, de la pensée clinique

→ Uniformisation des patients et du langage.

   - Il propose assez souvent la recherche des causes des maladies, l’étiologie. Lorsqu’il propose des données étiologiques, les facteurs qui sont donnés sont le plus souvent héréditaires et biologique. Parfois il est question d’autres types de facteurs sociaux (de temps en temps on parle de facteurs sociaux, voire événementiels) → tout n’est pas programmé dans le biologique et l’héréditaire, mais en allant plus loin, on se rend compte qu’il y a une certaine orientation. (Ex : disparition du mot angoisse au profit du mot stress dont la définition dans le DSM est : quand on parle de stress on fait référence à « un  ensemble de réaction physiologiques, métaboliques et comportementales à une situation traumatique » → à nouveau on parle de dimension biologique, de plus on est dans le cas de stimulus+réponse, l’homme est perçu comme une machine qui répond à un stimulus, le vécu de l’individu se résume à des réponses. C’est totalement différent que parler d’angoisse qui comporte l’idée qu’il y a une causalité interne, psychique). Les termes choisis renvoient à une certaine conception de l’être humain.

→ Si l’on met en avant que les causes des troubles sont héréditaires ou biologiques → théorie finalement !

   - Traitement quantitatif des données : dans l’approche du DSM, les instruments psychométriques (= dans le cadre des tests cliniques, c’est un instrument qui mesure la psyché, on peut mesurer la douleur, la mémoire, etc.) sont très favorisés. Il s’agit d’un texte qui imagine qu’il est possible de chiffrer les symptômes, de pouvoir en établir un traitement informatique et statistique. Mesurer, évaluer et quantifier les symptômes. Il y a une codification de la classification (20.1 = schizophrénie de type catatonique continue, 42.0 = troubles obsessionnels compulsifs, etc.) autrement dit, cette codification permet un traitement statistique et surtout un recueil de données. Cette codification est créée par des experts qui ont une double casquette : la plupart d’entre eux sont des experts psychiatres, mais par ailleurs, ils sont également salariés et employés de laboratoires pharmaceutiques. Il y a tout à coup une sorte de conflit d’intérêt car c’est les laboratoires pharmaceutiques qui proposent des médicaments qui sont proposés lors d’une étiologie biologique. L’enjeu de codification est là pour permettre au laboratoire de diffuser leurs nouveautés. La grande difficulté lors des modifications des DSM est qu’il est modifié en fonction des nouvelles molécules proposées par les laboratoires pharmaceutiques et non par l’apparition de nouvelles pathologies. Elle entraine une marchandisation du trouble psychique que ce soit par le système de tarification à la journée (ce que l’état paye pour une journée de prise en charge, ce n’est plus les journées qui sont cotées, mais les actions qui sont faites. C’est le modèle sur lequel fonctionne la psychologie et la psychiatrie) ou par les laboratoires pharmaceutiques. La notion de codification est uniformisante dans la mesure où tout le monde doit se plier à son fonctionnement. R. Gori a beaucoup travaillé sur la médicalisation de l’existence, on a le croisement de technique quantifiable (qui nous donne des statistiques) et la technique pharmacologique. Arrivé un moment, d’une façon ou d’une autre, les patients se rebellent et refusent d’être soignés de cette façon. Cela donne une approche de l’homme qui doit se positionner (à quoi je participe ? Suis-je d’accord ? »).

 

Marco Decorpeliada : Artiste qui a été suivi par plusieurs psys : le diagnostique changeait sans cesse. Un jour, il découvre que le code utilisé par Picard est le même que celui du DSM, il commence alors à faire des correspondances artistiques entre le DSM et Picard. Le symptôme lui permet donc d'inventer une œuvre et un sens. C’est-à-dire que  20.1 = crevette rose entières et cuites, 42.0 = carottes en bâtonnet cuites vapeur. Dans sa folie/génie, dans sa nécessité à trouver un sens dans sa folie et dans les étiquettes que les psychiatres lui proposaient. Ce type qui était soumis à des chiffres, qui vit son délire réduit à un chiffre, il invente quelque chose qui lui permet de mettre du jeu dans ces rapprochements : le chiffre que vous me mettez sur le dos ne suffit pas à me définir, il en a fait aussi un ouvrage. C’est une réponse folle à un classement sociale. D’une certaine façon on peut dire que tout symptôme est une objection à un phénomène sociale, mais c’est une objection dont on prend conscience avec le temps. C’est là que la psychanalyse propose une autre approche du symptôme, elle donne des outils de résistance.

 

Il faut se rendre compte qu’il y a une théorie derrière ce mouvement a-théorique. Il n’y a pas de rencontre clinique qui ne se fasse sur le fond de la théorie de référence du clinicien → ce qu’on entend est conditionné par notre théorie de référence. Suivant la théorie sur laquelle on s’appuie on l’écoute, on l’accompagne différemment.

 

Objectivation de la relation clinique et du langage :

→ Quantification de la souffrance (codification : s → statistic).

   - Ce qui va être privilégié c’est ce que le clinicien va pouvoir décrire, en excluant tout ce qui va se jouer dans l’interaction avec le clinicien, ce qui va apparaitre du fait de la relation (transfert), dimension niée, écartée.

   - Les troubles psychiatriques sont dispersés minutieusement et sont entendus comme distincts les uns des autres. Cette classification est sensée ne pas s’appuyer sur une théorie globale de fonctionnement psychique, une théorie qui permettrait de rendre compte de l’articulation des différentes pathologies entre elles. Se résume à donner des signes et non une interprétation, pas de théorie globale.

   - Objectivité : effet radical sur les méthodes employées. Ce qui va être fortement encouragé, c’est tout ce qui va donner une valeur informative (pas parole) qui peut se traduire en données quantitatives. Cette quantification va paraitre de plusieurs façons :

      + Ce qui va être favorisé : recours à des instruments psychométriques (Q? De la mesure du psychisme) : tests, échelles, questionnaires ayant pour objectif d’évaluer, de répertorier et de mesurer les symptômes.

      + Uniformisation des pratiques aussi. Ce qui va être favorisé, ce sont des questionnaires auxquels le patient répond par oui ou par non, ou l’utilisation d’échelles standardisées, tests dont le traitement va se faire de façon informatique.

      + Versions écourtées des tests (prendre le moins de temps possible) ex : tests par téléphone. Négation complète de la richesse que peut comporter la situation de la relation → être rentable pour les soignants.

      + L’auto-questionnaire : la personne va le remplir elle-même en se questionnant elle-même (comme si on pouvait se connaitre soi-même, transparence).

Outils méthodologiques pour quantifier la relation, la douleur, le symptôme…

Tout est codé → permet recueil des données et traitement statistique.

Intérêt ?

 

Conclusion :

 

L’a-théorisme, soit c’est une illusion pour ceux qui y croient, soit c’est une hypocrisie épistémologique. Existe-t-il une clinique sans théorie? Attention que le clinicien porte une attention à ce qu’il observe, basée sur une théorie → Pas de clinique sans théorie, pas de pratique sans théorie.

Ce système réintègre la clinique dans l’approche médicale. L’approche du DSM tente de rapatrier la psychologie clinique → médecine (médicalisation de la clinique). Il n'y a pas de rencontres cliniques qui ne se fassent sans la théorie de fond du clinicien. Texte Freud

 

Collusion importante entre un discours médicalisant et un discours financier → vise à une uniformisation des pratiques, du langage, des symptômes, des thérapies.

Un symptôme se dresse contre l’uniformisation, manifeste une singularité, a une valeur, une richesse, un message. Il est l’expression d’un conflit → dynamisme de forces.

Pour Janet : trouble → insuffisance de forces.

 

DSM, uniformisation du langage : Un mot = une chose → effets méthodologiques radicaux.

Sujet s’oppose à l’objet. Sujet assujetti, dimension pas agréable, on revendique une liberté.

On est assujetti : Il y a quelque chose en nous qu’on ne maitrise pas (texte de Freud). « Le moi n’est pas maitre en sa propre demeure » Freud. Défend l’idée d’un inconscient et d’un symptôme qui n’est pas une faiblesse psychologique, mais manifestation d’un conflit intrapsychique (entre le conscient et l‘inconscient). Selon Freud, le conflit est la caractéristique de la psyché, ce conflit étant inconscient. La dimension n'est donc plus psychopathologique mais global. La psychanalyse nous enseigne qu'il n'y a pas de frontières entre le névrosé et le psychotique. L'idée de Freud est que le mécanisme d'un acte manqué est le même qu'une névrose phobique par exemple. Le rapport à l'écriture est très particulier chez Freud (Souci du style).

 

Psychopathologie de la vie quotidienne : idée étrange que nos actes de la vie de tous les jours peuvent aussi être l’effet d’un conflit inconscient.

Si le moi n’est pas maitre en sa demeure, comment accueillir ça dans les méthodes (relations) cliniques, comment mettre en place une conception de l’approche clinique le fait que quelque chose nous échappe? À quel concept faut-il se référer? Partout se glisse le moi. Il se glisse dans tous les domaines. C’est quelque chose qui échappe à notre maitrise (lapsus, rêves). Actes manqués,  rêves, cela vient complètement mettre à plat une coupure franche avec le normal. Si tout le monde est soumis à l’inconscient, qu’est-ce-qui va faire la normalité ?

Difficulté d’acceptation ?

 

Comment on travaille l’entretien clinique quand on prend en compte ces manifestations qui nous échappe (tels que les lapsus) ? Comment va-t-on pouvoir avoir une méthode qui va prendre en compte ce qui échappe à ce qui est prévu et anticipable ?

 

 

II. Entretien et entrevue.

 

 

Les pratiques comportementales doivent être privilégiées au détriment de la psychanalyse. Tous les établissements subventionnés par l’état (notamment de prise en charge des enfants autistes), doivent rendre compte de leurs activités, et par conséquent il n’y a pas la possibilité de choisir le type de traitement que l’on veut utiliser. L’approche clinique va être dictée par le financement

 

Tout entretien suppose une entrevue, mais l’inverse n’est pas vrai.

 

Différents types d’entrevues (de rencontres), s’en rapproche mais n’est pas :

     - Conversation (n’est pas un entretien) :

                + Echange d’informations, d’idées, d’opinions, dimension d’une relation symétrique (échange) or dans un entretien clinique les places ne sont pas symétriques, on parle d’une asymétrie. Ici, nous avons à faire à deux personnes dont les places sont symétriques/pareilles (ex : une idée de l’un vaut très bien une idée de l’autre).

                + Cependant ce qu’on cherche à mettre en place avec un entretien est une relation asymétrique : c’est-à-dire que le psychologue doit toujours faire en sorte de différencier les places. Attention ce n’est pas une différence hiérarchique, mais tout simplement personne ne peut se mettre à la place de l’autre. Toute fois le patient cherche souvent à faire dériver l’entretien vers la conversation, cependant le clinicien doit maintenir cette différence des classes.

                + Il arrive évidement, que le Psychologue prenne la parole, mais c’est dans l’optique de conduire l’entretien. Il ne conduit pas le patient, cela voudrait dire qu’on lui montre comment penser. Dans son écoute, il peut d’une façon ou d’une autre éventuellement, repérer ce sur quoi il intervient dans la discussion avec le patient (ex : tournure de phrases). Mais il a quand même l’idée de ce qu’il doit souligner dans la parole, il laisse la liberté au patient la possibilité de se saisir de cette intervention, de ne rien écouter etc.

     - Discussion :

                + On cherche surtout à avancer des arguments, à répondre à des objections, des attaques, à essayer de convaincre, d’avoir le dernier mot, or cette dimension d’avoir raison sur l’autre n’a aucun sens en clinique. Le psychologue n’est pas là pour avoir raison. Personne n’est au-dessus de l’autre.

                + Le clinicien ne doit pas convaincre le patient ou avoir raison sur lui. Ce n’est pas son rôle. Il y a des fois ou le patient tente de faire glisser l’entretien vers une situation de discussion, où le patient chercherait à convaincre le clinicien. Le risque est grand pour le psychologue de se sentir provoqué. Le clinicien est la pour entendre comment le patient vit avec ses difficultés, et non à prendre du pouvoir sur lui.

    - L’interrogatoire :

                + C’est une situation dans laquelle on veut obtenir des réponses à des gens. Dans l’idée de l’interrogatoire : on va faire sortir l’idée malgré la volonté du patient. Il y a la notion d’obligation.

                + Il arriva que l’entretien soit rendu obligatoire (institutions) : CRHS (centre d’hébergement et de réinsertion sociale) → obligation de rencontrer un psychologue. L’obligation de rencontrer un psychologue ne doit pas être confondue avec l’obligation de répondre à ses questions. Un psychologue n’est pas là pour tirer des réponses des personnes qu’il rencontre. Le psychologue essaie de renverser ce dispositif et c’est le patient qui peut alors poser des questions. Cette obligation peut aussi être transformée par le psychologue mais aussi par le patient, comme une situation dans laquelle je suis obligé de répondre aux questions du clinicien. Lors de ces entretiens, le patient va résister, il ne va pas répondre aux questions du clinicien. Le psychologue va essayer de tourner la situation dans un autre sens : l’obligation de venir à un entretien ne doit pas signifier obligation de répondre aux questions du clinicien.

    - Confession :

                + Implique une chose qui la démarque de l’entretien : point de vue moral, ce que le sujet amène c’est un aveu, un péché. De suite la parole est jugée, amenée du côté de la moralité (le prêtre peut donner le pardon : absolution vise à lever la culpabilité). En pardonnant il entérine le point de vue moral → si je te pardonne c’est que tu as fait une faute, mais je te pardonne. Cette conception morale de la culpabilité n’a rien à voir avec la conception clinique de la culpabilité. Par contre il se peut que le patient tente de mettre le psychologue dans cette position. On prive le sujet d’une élaboration concernant ses actes. Important de repérer quand le patient tente de transformer l’entretien en confession ou en interrogatoire.

                + Il n’y a pas de jugement moral dans un entretien clinique. Le clinicien n’a pas à se prononcer sur la moralité des faits et des pensées des patients.

                + Quand un patient dit « je veux tuer quelqu’un », il ne faut pas le juger, mais se demander quelle réaction le patient attend-il d’une telle déclaration → arrêt de l’entretien pour glisser vers une confession ? Cependant au bout d’un moment on est obligés de faire un signalement. Mais la façon de faire le signalement est très importante. Il ne faut pas que le patient se sente aussi persécuté par le clinicien. Le psychologue doit avoir en tête qu’il faut rester dans le champ de l’entretien.

A chaque moment de l’entretien, l’entretien peut virer en conversation, en interrogatoire, en confession. Il essaie de naviguer entre ces 4 points,  il y a un risque de chute. De lui-même, le psychologue peut induire cela, il ne faudrait pas en plus que le patient le fasse.

L’enjeu de la rencontre clinique est là, éviter l’interrogatoire etc., et arriver à la surprise. Ces 4 points ont pour but d’éviter le surgissement de cette surprise, d’échapper à cette maitrise.

 

Cependant on peut donner une définition positive :

Dans la méthodologie clinique on distingue 3 types de méthodes :

    - Entretien directif : C. CHABERT et B. VERDON, Psychologie clinique et Psychopathologie : « L’entretien directif utilise des questions directes, fréquentes et ciblées, plus ou moins fermées et surtout établies à l’avance. » Ce qui signifie que quand un clinicien a recours à cette méthode il a préalablement établi ces questions, elles sont à poser systématiquement. Appellent à des réponses très souvent courtes et sans déploiement, en rentrant le moins possible dans les détails. Très souvent il s’agit de rabattre la réponse du côté d’une information généralement précise et qui correspond au champ exploré. Le psychologue fait en sorte que le patient soit cadré.

                 + Entretien mené de façon orientée avec une grille de question qui vaille pour tous les sujets rencontrés en général. Certains patients peuvent attendre du clinicien qu’il se comporte de cette façon, qu’il soit centré sur les symptômes.

                 + Difficulté : tout étant préétabli, ce dispositif met complètement de côté la méconnaissance de ce qui habite le patient, ce qui lui échappe et ce qu’il demande. Certains patients peuvent se traiter eux-mêmes comme des machines. Le choix méthodologique a des effets radicaux sur le patient.

    - Entretien semi-directif : Cadre méthodologique un peu différent car le clinicien à la fois respecte ce que le sujet peut dire spontanément, mais également il y a l’idée selon laquelle une série de thèmes doivent être évoqués à un moment ou à un autre.

                 + Respect de la spontanéité (de la parole) : accueillir la façon dont les patients se débrouillent avec la parole, leur style d’énonciation, comment ils s’y prennent avec le langage → ce qui fait qu’on est partie intégrante de l’humanité. Dès que l’enfant arrive au monde, ça parle autour de lui. L’homme est un moyen d’expression, le langage tombe sous la pression (expression = pression). → Quelle conséquence dans la construction de l’homme ? Comment un sujet se débrouille avec le fait d’avoir à parler? Quand il parle, l’homme entre dans une dépendance absolue (vulnérabilité).

                 + Le clinicien respecte le fait que tout ne peut pas être dit, respecte les oublis, les omissions… Ce qui permet d’être à l’écoute des manifestations de l’autre. Les erreurs ont une fonction. On n’essaye pas de corriger le patient.

                 + Thèmes abordés → Se passe souvent dans les 1eres entretiens : entretiens préliminaires.

    - Entretien non directif : C’est précisément celui qui est mis en avant dans l’approche analytique. 2 consignes :

                 + Une concerne le patient : libre association.

                            . Dans l’association libre il n’y a pas de thèmes définis à l’avance, c’est le patient qui essaye de faire face à cette invitation folle, dire tout ce qui lui passe par la tête.

                            . Freud: « Einfall » ce qui nous tombe dans la tête, dans l’esprit alors qu’on ne s’y attendait pas : incidente, en français. Dire tout ce qui nous passe par la tête sans faire de sélection, de restriction, même si ses idées se montrent incohérentes, impudiques ou dépourvues d’intérêt.

                            . Association est dite libre de la censure, le patient essaie de ne plus censurer ses pensées, de ne plus avoir une activité morale. L’idée est de mettre en évidence un autre type de principe qui vient organiser les associations, principe qui ne relève pas de l’inconscience, du moi. C’est l’écoute de ces associations qui peut permettre au psychologue de repérer un autre type de causalité, toutes les causes que le moi est prêt à se construire. Il s’agit d’encourager le surgissement des représentations inconscientes, et en même temps ça actualise la résistance, la censure.

                            . S’il n’y a pas de libre association, il n’y a pas de rencontre clinique. Il faut que le patient arrête de prendre le temps de réfléchir mais qu’il se laisse étonner par quelque chose de nouveau. « Tu es autre chose que ce que tu crois être ». Tout ceci est la tâche du patient : parler sans réfléchir.

                            . Travailler sur l’interférence.

                + L’autre concerne le clinicien: l’attention flottante (attention en suspens).

                            . Freud dit que c’est la contrepartie de la libre association : autant le patient essaye de parler sans réfléchir, autant le clinicien essaye de se mettre dans cette position en l’écoutant, ne fait pas de choix dans ce que dit le patient. Écoute dans laquelle on essaye de suspendre ce qui habituellement focalise notre attention (ex : nos points d’intérêts personnels). Ecoute qui essaie de tout mettre à plat.

                            . Cette attention permet de se dégager de ce que le moi du patient essaye de mettre en avant.

 

Passage : « Conseils aux médecins » (dans la technique psychanalytique) :

« Si on est obligé d’écouter… ».

Le patient peut demander au Psychologue : « comment vous faites pour vous rappeler de tout ça ? ».

Rien ne doit à un moment devenir plus important au reste : tout a la même importance (dans le discours du patient). En n’écoutant pas de cette façon, on risque de trouver que ce que l’on sait d’avance. Et ça falsifierait tout ce qui nous est offert.

La signification des choses se révèle bien plus tard, elle vient du patient. Cette écoute est très particulière. Le clinicien n’essaie pas d’accorder d’importance à que le patient estime important à la conscience du patient. On ne doit pas se mettre d’accord avec la conscience du patient. C’est ici l’enjeu du texte de Freud.

 

 

III. La finesse d’une action manquée – FREUD.

 

 

L’idée centrale de FREUD est que le symptôme est l’expression d’un conflit psychique. Et qu’en tant que tel, tout conflit suppose une dynamique. Ce n’est pas uniquement une insuffisance psychique.

Il y a eu un grand débat entre FREUD (1856 – 1939) et JANET (1859 – 1947).

    - Selon JANET le trouble avait selon lui une origine dans l’insuffisance des forces.

    - Selon FREUD ce n’est pas une question d’insuffisance ni de caractère, mais parce qu’il y a un conflit en lui. Pour FREUD le conflit est le mode de fonctionnement du conflit en lui même. Toute la théorie de FREUD n’est pas une théorie de la pathologie, mais du fonctionnement psychique général avec pour idée qu’on va retrouver les mêmes mécanismes dans un rêve ou dans une névrose obsessionnelle.

Dans ce texte il est question de ce que FREUD appelle la psychopathologie de la vie quotidienne

« Bon pour une bague en or que l’horloger L. confectionnera bis pour pierre jointe qui montre un bateau avec voiles et rames » : phrase écrite par FREUD sur une boite qu’il adressera à un ami. FREUD ajoute sans s’en rendre compte le mot bis (arrivé à la place du mot « pour » à été une de ses tentatives pour éviter la répétition du mot « pour ») dans sa phrase (= acte (soit disant) manqué), et il essaye de comprendre pourquoi. Il montre que ces phénomènes peuvent être expliqués par les mêmes mécanismes qui expliquent d’autres pathologies, mais qui ne s’appliquent pas aux mêmes endroits.

FREUD a un rapport avec l’écriture/littérature très particulier.

Lorsque FREUD s’étonne de la répétition du « pour » dans sa phrase, il faut voir qu’il s’étonne en étant une personne qui a un rapport très particulier avec la littérature.

En rayant le mot « bis » qui en latin veut dire répétition, c’est à ce moment là qu’il corrige la répétition.

Il a besoin d’un autre (sa fille) pour que l’évidence lui saute aux yeux → ce n’est pas la crainte de la répétition d’un même mot, mais du même cadeau qui lui fait écrire le mot « bis » dans sa phrase. Sans sa fille il n’aurait pas eu accès à l’origine du mot « bis ».

Le déplacement est ce qu’on constate dans les phobies. Certaines peurs sont dénuées de sens. Ce qu’on découvre avec la psychanalyse, ce n’est pas la peur du chien qui fait la phobie, mais le fait que la peur a été déplacée du véritable sujet au chien.

Il y a un objectif moral à faire deux fois le même cadeau ca ne se fait pas

Le lapsus est une solution que trouve le conflit psychique

 

Freud: « la démarche clinique engage son travail dans l’espace ouvert par la demande. Cet espace est celui d’un décalage et est accueilli par un dispositif ».

Cadre : Pas de clinique sans cadre. Dimension formelle du cadre :

    - Une partie du cadre (de l’entretien) renvoie à l’ensemble des règles fixées entre le psychologue et le patient. Ex: fréquence des rendez-vous, horaires, durée, le tarif, les objectifs. Comment le psychologue se débrouille-t-il avec ce cadre (qui ne correspond pas forcément à sa formation). Le cadre ne vient pas imprimer une contrainte, c’est-ce que met en place le clinicien par sa façon par exemple de ne pas juger, ce qu’il va interdire à un patient, vient poser une limite qui permet quand même de délimiter une zone dans laquelle quelque chose peut s’inventer.

    - Fonction contenante du cadre → contenir le risque de la parole, les angoisses, le transfert.

    - Le clinicien fait en sorte que les règles ne soient pas les même pour tous.

 

Décalage : cette asymétrie fondamentale sur laquelle se construit la relation clinique. Repose sur le fait que le sujet parle et le clinicien écoute. Le clinicien n’a pas à parler de lui en retour. Il vaut mieux qu’il essaye de se retenir. C’est là où toute la différence du travail réside, c’est au psychologue d’assumer le fait que les places ne sont pas interchangeables.

Question de l’altérité : l’autre est justement autre : « Je », est un autre.

Il s’agit bien d’éviter la fusion et la confusion en essayant d’éviter cette asymétrie → on creuse un écart avec l’autre ce qui fait qu’on ne donne pas tout.

 

Demande : point central de la clinique, spécifié d’un entretien clinique.

Le clinicien n’a pas à répondre à cette demande. Analyse de la demande n’est possible qu’à une condition : ne pas y répondre. Répondre à la demande : nier que derrière cette demande il y en a une autre, ne pas laisser quelque chose d’autre apparaitre.

 

Quand Freud parle de l’âme il fait référence à la vie psychique.

3 vexations :

    - Cosmologique : controverse de la terre au centre de l’univers ; accepter ceci est accepter qu’on n’est pas au centre de la terre (on n’est pas si important ce ça).

    - Biologique : l’homme n’a pas un statut qui le distingue, qui lui permet de se mettre au-dessus des animaux. Il est issu d’une chaîne. Même biologiquement, on n’est pas à part.

    - Psychologique : « le moi n’est pas maitre dans sa demeure/sa propre maison ».

→ Première raison : les processus psychiques ne coïncident pas avec la conscience (« psychique » différent de « conscient »). La vie psychique ne se résume pas à la conscience.

→ Deuxième argument : « la vie pulsionnelle de la sexualité ne peut être domptée entièrement ». La vie psychique, en plus de ne pas être consciente, est constituée de plusieurs pulsions qui partent les unes avec les autres (ce n’est pas unitaire). La vie psychique est envahie de pulsions indomptables.

Qu’est-ce-qui fait que la vie sexuelle ne peut pas être satisfaite ?

 

(p.185) Le moi ignore les intentions des pulsions, il ne veut rien en savoir. Leur satisfaction n’est pas tolérée par le moi. « Alors elles se sont révoltées ».

C’est pourquoi les patients disent « je ne me reconnais pas, c’est plus fort que moi » et va reconnaitre ces pulsions comme des symptômes. Un symptôme est d’abord une satisfaction au-delà des souffrances (le symptôme d’une satisfaction). On essaie de se détacher du moi qui ne veut rien savoir de ces pulsions. C’est le moi qui entretient ces symptômes, « il ne veut rien savoir », il a une responsabilité dans le symptôme puisque c’est lui qui l’entretient.

« Entre en toi-même, dans tes profondeurs et apprends d’abord à te connaitre, alors tu comprendras pourquoi tu dois devenir malade, et tu éviteras peut être de le devenir » (tu = le moi).

 

Ca vexe le narcissisme. En quoi est-ce le narcissisme qui est vexé ?

Pourquoi utiliser ce mot « narcissisme » ? Il fait référence au mythe de « Ovide, Les métamorphoses ». La prophétie disait (en parlant de Narcisse) : « Il vivra longtemps s’il ne se connait pas ». Pendant sa jeunesse, Narcisse ne laisse personne indifférent mais dédaigne toutes les avances qu’on lui fait. Par la suite, alors qu’il voulait boire de l’eau, il aperçoit son reflet : il en tombe littéralement amoureux. /!\ il ne tombe pas amoureux de lui-même mais de son image. Il voue son image jusqu’à la mort. L’image de soi, ce n’est pas soi-même.

Dans le miroir notre corps devient complet, rien ne manque à l’image.

 

Chez les enfants il y a une jubilation, « c’est encore mieux ce que je pensais ».

Qu’est-ce qu’il pourrait y avoir de dangereux dans cette image ?

C’est là que Freud va développer les notions de pulsions.

   - Pulsions du moi : autoconservation : permet sa survie (ex : bouche → se nourrir // « déguster », « dévorer un livre », « embrasser » = pulsions sexuelles).

   - Pulsions sexuelles : certains organes du corps ont d’autres fonctions (quelque chose qui attraie à l’amour et non au sens génital → dimension de plaisir) (ex : l’œil → pulsions du moi : regarder un danger qui arrive // « se rincer l’œil », « faire les gros yeux », « perdre de vue quelqu’un » = pulsions sexuelles).

 

Ce que Freud appelle « libido » : force de la pulsion sexuelle, l’énergie de la pulsion sexuelle (pas la forme sexuelle, « est-ce que tu baises beaucoup ou pas ? » → NON ! « La pulsion sexuelle n’a rien avoir avec la baise ».

Dans la pulsion sexuelle, il y a libido d’objets : attachement à quelque chose d’autre, comment je peux rentrer dans un rapport d’intérêt, on lie un rapport sexuel avec cet objet-là (ex : être amoureux) et libido du moi, que l’on appelle le narcissisme : la pulsion sexuelle se dirige vers le moi. A rester en amour uniquement avec cette image, on meurt.

Il y a des vas et viens dans la libido entre l’objet et le moi.

La vexation narcissisme : c’est ce rendre compte que le narcissisme n’est jusqu’une image, ce n’est pas moi, c’est mon image ! C’est quand on accepte de ne pas être totalement collé à son image. « Le moi n’est pas maitre dans sa propre demeure ».

 

Freud parle d’un conflit entre ces deux pulsions « il n’est facile pour personne de servir deux maitres à la fois ».

Par exemple : si l’œil se met à trop servir la pulsion sexuelle, l’énergie n’est plus prise par les pulsions du moi, il ne va plus se mettre à fonctionner → cécité hystérique (« Origine psychogène des troubles de la vision »).

 

Pour en revenir à la patiente (de Monsieur Vinot), du fait que ça lui est arrivé, elle pense qu’elle n’est plus que ça (la petite fille embêtée par son père). Va-t-elle avoir la possibilité de se soustraire à cette image qu’elle a d’elle-même ?

Retirer la libido du moi va permettre d’aller vers les objets.

 

→ Un patient ne se résume pas à ce qu’il croit être.



15/07/2012
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