Cours de psychologie

L'Etat de stress post-traumatique : Diagnostic, prise en charge et réflexions sur les facteurs prédictifs - Sabine Morgan

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L’état de stress post-traumatique est une affection qui peut être durable et invalidante. Cette notion ne relève pas d’un simple comportement physiologique et psychologique uniforme, mais implique des résonances et des conséquences variables selon la personnalité antérieure du patient. A cette interface entre le traumatisme et la personnalité se trouve la réaction de l’individu.

Soigner n’est pas obligatoirement guérir, mais c’est toujours écouter, traiter, aider le patient ; puis ce sera aussi compenser le préjudice.

Traumatisme psychique : phénomène d’effraction du psychisme et de débordement de ses défenses par les excitations violentes afférentes à la survenue d’un événement stressant ou menaçant pour la vie ou l’intégrité physique et/ou psychique d’un individu qui y est confronté. Il donne lieu subjectivement à une expérience vécue d’effroi, d’horreur et d’absence de secours. Dans les suites immédiates de la confrontation à une situation de « catastrophe », le sujet peut développer un état de stress aigu, réaction bio-physio-psychologique immédiate d’alarme et de défense. Certaines personnes présenteront par la suite un état de stress post-traumatique, d’autres non.

 

I. Historique du concept d’état de stress post-traumatique.

 

Les précurseurs : de l’antiquité à Erichsen (1864) avec les récits légendaires, rêves de bataille et « vent du boulet ».

 

La première évocation du traumatisme psychique dans la littérature remonte à l’antiquité, dans l’Epopée Mésopotamienne de Gilgamesh en 2000 av JC.

Le roi Charles IX au lendemain du massacre de la Saint Barthélémy en 1572, fut saisi d’hallucinations et de cauchemars terrifiants.

Les premières observations véritablement médicales des troubles psychiques consécutifs à des traumatismes psychiques furent effectuées lors des situations de guerre, vers la fin du XVIIème siècle.

Pinel, lors des évènements de la révolution et de l’empire, décrit pour la première fois le cas d’un état de stress post-traumatique, en mentionnant l’histoire d’un militaire très distingué en retraite.

Syndrome du vent du boulet : nom donné par Desgenettes, Percy et Larrey, chirurgiens de la grande armée napoléonienne, à l’état stuporeux qui saisit les combattants épargnés de justesse par un boulet passé près d’eux.

Cœur du soldat (ou effort syndrom, ou irritable heart) : anxiété cardio-vasculaire avec des épisodes de palpitations et d’angine de poitrine, dans un contexte d’épuisement et suite à la frayeur chez les combattants durement éprouvés par la bataille.

 

Les fondateurs (1870 – 1899) : découverte de l’inconscient traumatique : Oppenheim, Charcot, Janet et Freud.

 

Oppenheim mentionne le cas de sujets atteints de séquelles psychiques dans les suites d’accident, et invente le terme de névrose traumatique en 1889.

Janet suppose l’existe du traumatisme par une dissociation de la conscience, certains vagues souvenirs qui restent et suscitent des images, des gestes et des actes automatiques.

Idée fixe : vague souvenir de l’événement traumatisant portant sur des sensations et des éprouvés bruts.

Kraepelin fait en sorte que la névrose d’effroi acquiert une existence officielle.

Freud parle de réminiscence.

 

Les continuateurs (1900 – 1996) et les novateurs (à partir de 1997).

 

Honigman crée le terme de névrose de guerre en 1908.

Pour Cygielstrejch, il y a un effet de l’émotion aiguë sur un terrain prédisposé occasionnant une névrose traumatique.

Pour Freud, un même événement potentiellement traumatique pourra conduire à : une réaction adaptative, une névrose traumatique pure, une névrose traumatique compliquant une névrose antérieurement présente.

Fenichel définit le tableau clinique de la névrose traumatique selon 3 axes : les symptômes de répétition, les complications psychonévrotiques (anxio-phobiques, hystériques et obsessionnelles), le blocage des fonctions du moi.

Seyle en 1936, dénomme syndrome général d’adaptation le syndrome spécifique réactionnel à des agents agresseurs aussi bien chimiques que physiques et évoque le rôle du système neurovégétatif et la fonction protectrice des hormones surrénaliennes sur l’organisme.

Les termes de syndrome du survivant et de syndrome du camp de concentration furent créés pour désigner la symptomatologie présentée par les prisonniers de guerre et les survivants des camps de concentration, comprenant de l’asthénie et une hypermnésie émotionnelle.

Syndrome de Stockholm : terme créé par Ochberg et Soskis en 1982, pour désigner un syndrome paradoxal d’attachement avec des sentiments positifs de l’otage pour son ravisseur, réciproques du ravisseur pour l’otage et de sentiments négatifs de l’otage envers les forces de l’ordre.

Defusing : déchocage psychologique consistant en un désamorçage, une incitation des victimes à verbaliser leurs émotions.

 

Gestation, naissance et métamorphose du concept d’état de stress post-traumatique dans les classifications des maladies mentales.

 

En 1980, le DSM-III mentionne le post traumatic stress disorder (PTSD) dont les critères diagnostiques sont : le fait d’avoir subi un événement qui provoquerait immanquablement de la détresse ; des reviviscences intrusives de cet événement ; un émoussement psychique avec restriction des affects ; un ensemble disparate de symptômes tels qu’un état d’alerte, des troubles du sommeil ; la culpabilité du survivant et les troubles mnésiques ainsi que les troubles de la concentration. On y distingue 2 états de stress post-traumatique, un aigu et un chronique.

Le DSM-IV en 1995, affine la description sémiologique et apporte des modifications dans les critères diagnostiques : l’événement traumatique doit avoir été vécu dans la peur ; on y replace le rôle de la réactivité psychophysiologique lors de l’exposition ; l’évitement des stimuli évocateurs est mentionné ; les notions de souffrance subjectives cliniquement significatives et d’altération du fonctionnement social sont rajoutées ; un critère de temps est précisé, la durée des troubles doit être supérieure à un mois.

La 10ème révision de la classification internationale des maladies mentales (CIM-10) propose 3 diagnostiques de troubles psychiatriques consécutifs à un événement traumatique : la réaction aiguë à un facteur de stress F43.0 (réaction immédiate survenant dans les 2 premiers jours) ; l’état de stress post-traumatique F43.1 ; la modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe F62.0 (altération profonde et durable de la personnalité).

 

II. Epidémiologie de l’état de stress post-traumatique.

 

Les études sur la population générale.

 

1 à 10% de la population générale serait concernée par l’état de stress post-traumatique.

Les 5 évènements traumatiques les plus fréquemment retrouvés sont : le décès soudain et inattendu d’un proche, les agressions physiques, les accidents graves, être témoin de la victimisation d’un tiers, les agressions sexuelles (le viol est l’événement décrit comme étant le plus traumatisant).

Les femmes seraient 2 fois plus à risque de développer un état de stress post-traumatique bien qu’elles aient un risque 2 fois moins important d’être exposées à un événement traumatique.

Le taux d’exposition aux évènements traumatiques décroît avec l’âge, surtout pour les agressions physiques et sexuelles.

 

Les études relatives aux situations de guerre, les actions terroristes, et les études relatives aux situations de catastrophe et aux accidents.

 

Les militaires présentent un taux d’état de stress post-traumatique sur la vie entière plus élevés que la population générale.

Les actes de violences interpersonnels comprennent : les agressions physiques, sexuelles, et les vols à main armée.

Troubles phobiques : peur irrationnelle et incontrôlable survenant lorsqu’une chose est ressentie comme menaçante sans raison apparente.

Les symptômes psycho-comportementaux les plus souvent retrouvés sont : la méfiance envers autrui, les troubles sexuels, l’agressivité, les conduites d’autolyse (envie de se faire du mal).

Les catastrophes naturelles : incendies, désastres écologiques, désastres nucléaires, ouragans, raz-de-marée, inondations, tempêtes, tremblements de terre.

La sévérité des troubles consécutifs à une catastrophe naturelle varie en fonction de la gravité même de l’événement et des désorganisations sociales qui lui font souvent suite.

Les accidents de la route : voiture, bus, train, avion, bateau.

 

III. Psychopathologie du traumatisme psychique et du stress.

 

La conception psychodynamique et la conception phénoménologique.

 

Vécu dans la frayeur, l’horreur et le sentiment d’impuissance, le traumatisme implique une expérience de confrontation avec le néant, le réel de la mort (notre propre mort ou la mort d’autrui). Ce qui fait traumatisme est la réalité de la rencontre avec le réel de la mort, l’événement traumatique fait irruption dans le psychisme du sujet qui y est exposé et renvoie à sa propre mort.

Lebigot propose 3 circonstances comme étant à l’origine de l’effraction psychique : la mort du sujet lui-même, la mort de l’autre, le spectacle de la mort horrible avec souvent un grand nombre de cadavres.

Lors de l’effraction psychique par le traumatisme, le sujet manifeste de l’effroi, c’est-à-dire un moment de vide, de grand silence où il n’y avait plus de mots. L’événement potentiellement traumatique survient de manière brutale et inattendue, il a la particularité pour le sujet de modifier le cours du temps et d’introduire une rupture.

Par la suite, le sujet ressent de la culpabilité qui est à prendre en considération comme une tentative de réappropriation de la maîtrise, une reprise du sens de l’événement en vue de lutter contre le sentiment d’arbitraire. De plus, l’événement a la particularité de faire vivre au sujet une expérience unique, celle de son vécu singulier qui le confronte à l’aléatoire de son existence en le plaçant aux limites de son être et bousculant ses défenses à un niveau archaïque avec des sentiments d’abandon, d’isolement et d’absence de secours.

Avec la conception phénoménologique, le non-sens apparaît dans la vie, le côté aléatoire rendant l’événement si traumatique.

 

Le stress.

 

L’événement stressant amène à une réponse bio-psycho-comportementale à visée adaptative au traumatisme. Si les effets du stress disparaissent dès la fin de l’action de l’agent stresseur, l’image du traumatisme peut séjourner dans le psychisme du sujet traumatisé pendant toute sa vie, installant au cœur du psychisme du sujet une véritable menace interne. Le traumatisme pourra également nouer avec le temps des liens avec les représentations de l’inconscient et devenir un souvenir.

2 points caractéristiques de l’événement traumatique : la brièveté de l’instant traumatique, l’effet de surprise retrouvé même lorsque le sujet pouvait s’attendre à être confronté à des images mortifères ou à une menace grave.

Le SGA (syndrome général d’adaptation) se déroule en 3 temps : une phase d’alarme où apparaissent les premières réactions à l’agression avec une accélération du rythme cardiaque et des modifications de la respiration qui devient courte et rapide ; une phase d’adaptation ou de résistance où le corps est bien adapté à l’agression ; une phase d’épuisement lorsque les défenses de l’organisme sont submergées si le stress persiste.

Freud différencie : la peur où le rapport à l’objet est exclusif ; l’angoisse où le rapport au danger est plus important qu’à l’objet de ce danger ; l’effroi qui est l’état qui survient quand on est confronté à une situation dangereuse sans y avoir été préparé.

L’affrontement par le sujet d’un événement exceptionnellement grave peut se dérouler de 2 façons : la rencontre avec le réel de la mort correspondant au traumatisme psychique, l’impact du traumatisme sur le sujet se manifeste tout d’abord par de l’effroi puis par l’apparition d’un syndrome de répétition (symptomatologie pathognomonique du traumatisme psychique) ; la confrontation avec la menace de mort, le danger de mort qui va déterminer les réactions de stress et d’angoisse.

 

L’événement traumatique.

 

Evènements traumatiques de type 1 : évènements isolés, imprévisibles et soudains dans le temps. Ils vont occasionner essentiellement des symptômes de reviviscences, d’hyperactivation et d’évitement.

Evènements traumatiques de type 2 : ils sont plus chroniques et ont tendances à se répéter dans le temps. Ils sont vécus par l’individu sur une longue période de temps. Ici on retrouve une symptomatologie dissociative, un sentiment de culpabilité et de honte et une faible estime de soi.

 

Données neurobiologiques.

 

Les données de neuroimagerie cérébrale montrent en cas de stress post-traumatique, des signes d’atrophie corticale non spécifiques avec un élargissement des ventricules et des sillons cérébraux, une diminution de la taille de l’hippocampe (ce qui est réversible), et une augmentation de l’activité noradrénergique cérébrale.

Les données psychophysiologiques montrent en cas de stress post-traumatique une hypersensibilité aux stimuli évocateurs du traumatisme et des altérations du traitement de l’information, une tachycardie, des réactions de sursaut exagérées avec des réponses du système nerveux autonome très importantes.

Lors de l’exposition à un facteur stressant, l’organisme répond par la libération de neurohormones endogènes (cortisol, adrénaline, noradrénaline, ocytocine et opioïdes endogènes) dont le but est d’aider l’organisme à mobiliser l’énergie pour faire face au stress. L’activation parallèle des systèmes de l’axe corticotrope et de la noradrénaline en réponse à un événement stressant pourrait moduler l’encodage des souvenirs traumatiques.

Dans l’axe corticotrope, en cas de stress, on observe : une diminution des taux de cortisol plasmatique ; une diminution des taux de cortisol urinaire ; une augmentation de la suppression du cortisol en réponse à la dexaméthasone par altération de la sensibilité des récepteurs aux corticoïdes ; et une augmentation du taux plasmatique des récepteurs aux glucocorticoïdes.

Pour les catécholamines, en cas de stress on observe : une augmentation de l’adrénaline urinaire, une augmentation de la noradrénaline urinaire, une élévation du taux de catécholamines plasmatiques, une diminution du nombre d’un certain type de récepteurs adrénergiques.

Dans l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien : augmentation du taux de T3 totale, et du taux de T3 libre.

Dans l’axe gonadotrope : élévation des taux de testostérone.

Dopamine : libération de dopamine dans certaines régions cérébrales et activation des neurones dopaminergiques.

Système sérotoninergique : 2 sous-groupes neurobiologiques : le premier attestant d’une sensibilisation comportementale accrue à la sérotonine, le second à la noradrénaline.

Augmentation de la libération des opiacés endogènes dans le système opioïde.

Les 3 structures cérébrales les plus impliquées : l’amygdale, l’hippocampe et le cortex préfrontal médian.

L’exposition au traumatisme engendre l’activation de régions clefs du cerveau et des systèmes noradrénergiques, dopaminergiques et opioïdes. Ces activations engendrent des réponses comportementales adaptatives et facilitent l’encodage des souvenirs traumatiques au niveau amygdalien.

 

Aspects psychophysiologiques.

 

Les souvenirs traumatiques sont liés à l’hémisphère droit non dominant ; l’hypervigilance et l’agressivité dépendent de l’hémisphère gauche dominant.

Théorie de l’embrasement (kindling) : des changements cumulatifs bioélectriques au niveau de certaines régions cérébrales, et secondairement sous l’effet de stress psychologiques répétés, pourraient résulter d’une sensibilité anormale au niveau de certaines zones du cerveau.

 

IV. Clinique de l’état de stress post-traumatique.

 

Les répercussions psychiques précoces de l’exposition à un événement traumatique.

 

Pour un même événement traumatique, la symptomatologie apparaissant dans les suites immédiates dépend de : l’existence ou non d’une vulnérabilité ; d’une comorbidité ; du niveau d’exposition à l’événement avec l’existence ou non de blessures physiques ; de l’implication liée à la fonction comme le fait d’être une victime directe, un sauveteur, de la famille ou témoin de l’exposition à un événement traumatique.

3 types de réactions dans les suites immédiates d’un traumatisme : une absence de manifestations ; les états aigus avec une réaction d’émoi et un blocage des fonctions motrices, des états de confusion et des décompensations délirantes ; un vécu de peur intense, des manifestations neurovégétatives diverses et décharge émotionnelle (crise de larmes, agitation et accélération du débit verbal).

 

Les symptômes.

 

Dans l’immédiat, il s’agit de réactions aiguës : anxiété, instabilité de l’humeur, tachycardie, contractures musculaires, sensation de chaleur. Certains peuvent développer des symptômes plus bruyants comme des états stuporeux, des conversions et des états de perte de contact avec la réalité.

Dans les symptômes post-immédiats, on retrouve : un état d’hébétude ; une symptomatologie anxieuse importante ; un sentiment d’insécurité omniprésent avec un état d’alerter permanent, des cauchemars avec la reviviscence de la scène traumatique, un évitement de tout ce qui peut rappeler l’événement traumatique ; une humeur dépressive est souvent rencontrée, l’avenir étant envisagé avec appréhension et pessimisme ; de la dissociation péritraumatique se manifestant par de la stupeur, une déréalisation et une dépersonnalisation ; l’apparition de maladies psychosomatiques comme ulcères gastro-duodénaux, problèmes cutanés, hypertension artérielle et diabète.

Plus les critères cliniques de l’état de stress aigu seront intenses et plus le risque de développer par la suite un état de stress post-traumatique sera élevé.

 

L’état de stress post-traumatique chez l’adulte.

 

Les perturbations cliniques doivent persister plus d’un mois.

Le temps de latence peut se manifester par : une absence de symptômes cliniques ; une légère modification de l’état de conscience ; des modifications du comportement avec une tendance au retrait affectif et à l’isolement ; de l’irritabilité ; des troubles des conduites avec des tentatives de suicide et des passages à l’acte hétéroagressifs ; des manifestations anxio-dépressives ; des douleurs physiques.

Dans les symptômes spécifiques, on retrouve le syndrome de répétition, avec des troubles du caractère, des troubles de l’appétit, des conduites antisociales, des dépendances, et des troubles neurovégétatifs.

Le syndrome de répétition peut être déclenché par : la survenue d’un nouveau traumatisme ; la réactualisation du traumatisme par un deuil, un souvenir, une séparation affective ou professionnelle ; la chute des idéaux du sujet.

Symptômes de superstructure : symptômes anxieux avec des crises d’angoisse, des conversions hystériques, plus rarement de phobies et d’obsessions ; l’apparition de maladies physiques dans les suites de l’exposition à un traumatisme comme l’asthme, du psoriasis, de la calvitie, un ulcère gastro-duodénal voire un diabète ; de troubles caractériels avec des conduites impulsives et incontrôlées, de troubles du comportement alimentaire, de conduites antisociales ; d’addictions envers le tabac, l’alcool et les substances psychoactives.

Personnalité traumato-névrotique : personnalité récemment acquise qui correspond à la modification durable de la personnalité du sujet dans les suites du traumatisme avec une attitude régressive infantile, un comportement de dépendance envers l’entourage et des conduites de réclamation agressive. Cette modification doit être importante et être responsable soit d’une détresse subjective concernant l’individu et sa famille, soit d’une altération significative du fonctionnement social et professionnel. Ce changement de personnalité doit s’être développé après l’expérience de la catastrophe et être présent depuis au moins 2 ans. Il ne doit exister ni antécédent de troubles de la personnalité adulte ni accentuation de traits de personnalité préexistants.

Le sujet traumatisé réorganise ses défenses sur un nouveau mode de rapport au monde, privilégiant la répétition fantasmée du trauma au détriment de l’insertion dans le réel et le présent.

Les personnes traumatisées mettent en place des conduites d’évitement qui peut porter sur la sphère mentale et consistera à chasser les pensées relatives au traumatisme, ou aussi sur les comportements avec la mise en place de processus actifs par l’individu visant à éviter tout geste et toute activité susceptible d’évoquer le traumatisme.

Une tristesse de l’humeur est souvent observée avec une diminution de l’intérêt, une perte du plaisir, un émoussement affectif et des troubles somatoformes (symptômes physiques qui ne peuvent s’expliquer complètement par une affection médicale générale ou par un autre trouble mental). Des manifestations d’hyperactivation neurovégétative sont fréquemment observées comme des sursauts, l’impression d’être suivi et des troubles du sommeil.

La plupart des sujets souffrant d’un état de stress post-traumatique présentent les critères diagnostiques d’au moins un autre trouble psychiatrique associé : troubles affectifs et anxieux (anxiété généralisée, phobie sociale, attaques de panique quand la personne est en contact avec des éléments ou des situations qui rappellent l’évènement traumatique), troubles somatoformes, dépendance à des substances psychoactives (alcoolodépendance, abus de toxiques et de médicaments psychotropes, ces addictions sont souvent à visée antalgique, anxiolytique voire euphorisantes pour l’individu), épisodes dépressifs majeurs avec sentiment important de culpabilité et d’inutilité, tentatives de suicide, troubles du comportement alimentaire, séquelles physiques.

Si l’exposition à un événement traumatique et le développement d’un état de stress post-traumatique augmentent la possibilité de développer d’autres troubles psychiatriques, la réciproque est également vraie.

Etats réactionnels : symptômes psychotiques éphémères survenant dans un contexte d’émotion violente et qui ne perdurent pas.

Le trouble de personnalité limite est principalement caractérisé par : la peur du rejet et de l’abandon ; l’instabilité de l’humeur ; la difficulté à contrôler les pulsions, les actions, les actes ou les réactions impulsives souvent néfastes ; les relations interpersonnelles instables ; une difficulté avec l’intimité ; une dissociation et une méfiance importante en présence de stress.

Les réactions de deuil : surgissement d’images de la personne décédée associées à de la détresse et de l’angoisse ; angoisse provoquée par le constat renouvelé que la personne n’est plus là, angoisse de séparation spécifique liée à la perte de la personne disparue ; préoccupations concernant les liens avec le défunt ; réminiscences faisant surgir la présence de la personne comme si elle était encore là ; le sujet peut rechercher des endroits familiers du défunt, des objets lui ayant appartenu ; tristesse intense, douloureuse avec une nostalgie de la personne disparue qui persiste avec le temps.

 

L’état de stress post-traumatique chez les soignants.

 

Symptomatologie psychotraumatique caractérisée par : des reviviscences visuelles, des hallucinations des scènes pénibles vécues sur le terrain ; des difficultés d’endormissement ; des cauchemars à répétition ; un état d’alerte et des sursauts aux bruits ; une démotivation et une perte d’intérêt pour le monde extérieur ; l’impression de n’être ni compris ni soutenu ; de l’irritabilité ; une propension au retrait solitaire et amer.

 

L’état de stress post-traumatique chez l’enfant et chez l’adolescent.

 

Le plus souvent, l’état de stress post-traumatique se constitue en 2-3 mois. Le traumatisme est ici vécu sans peur, sans sentiment d’impuissance ni d’horreur.

Les symptômes fréquemment observés chez l’enfant : un comportement désorganisé ou agité ; des peurs spécifiques dues à des stimuli rappelant l’événement traumatique ; des changements d’attitude vis-à-vis des autres personnes, de la vie, du futur ; des jeux répétitifs exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme plutôt que des souvenirs répétitifs et envahissants ; des rêves effrayants sans contenu reconnaissable ; des souvenirs visualisés plus rares que chez l’adulte ; des agissements soudains comme si l’événement traumatique allait se reproduire ; une confusion au niveau de l’image du corps et des attitudes de retrait.

Chez l’adolescent : des troubles phobiques avec des pensées récurrentes ; une détresse importante lors de l’exposition à l’événement traumatique ; un évitement des pensées et des activités qui rappellent le traumatisme ; une diminution de la concentration ; une tendance à l’irritabilité ; des passages à l’acte violents avec des idées de vengeance, de la culpabilité et des conduites suicidaires.

 

Les instruments de détection de l’état de stress post-traumatique.

 

Inventaire de détresse péritraumatique (PDI) : permet d’évaluer le critère « la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur » de l’état de stress post-traumatique. Il contient 13 items que le sujet cote en fonction de ce qu’il a ressenti pendant et juste après l’événement critique, sur une échelle de 0 (pas du tout) à 4 (extrêmement vrai).

Clinician-administred PTSD Scale (CAPS) : échelle cotée par l’examinateur après un examen clinique permettant de mesurer la fréquence et l’intensité de chaque symptôme d’état de stress post-traumatique. Elle comporte 17 items qui évaluent la fréquence et l’intensité de chaque symptôme. Cet outil diagnostique est utile pour évaluer l’intensité des symptômes initiaux et leur amélioration sous traitement.

Echelle d’impact de l’événement : dépistage des personnes qui présentent dans les jours suivant un traumatisme des symptômes pouvant évoluer vers un état de stress post-traumatique. Il s’agit d’un auto-questionnaire rempli par le patient, essentiellement axé sur l’évitement, les expériences intrusives et l’hyperactivité neurovégétative. Evalue aussi bien l’état de stress aigu que l’état de stress post-traumatique, permettant ainsi d’évaluer la rémission des symptômes. Echelle sensible aux changements en cours de traitement.

 

L’évolution.

 

Les troubles psychotraumatiques précoces s’améliorent le plus souvent spontanément en quelques semaines à quelques mois.

Quand l’évolution est défavorable, le sujet présente un état de stress post-traumatique chronique marqué par : la diminution du syndrome de répétition ; une aggravation de l’anxiété avec le développement d’anxiété généralisée, de trouble panique ou de phobie simple ; l’aggravation de manifestations dépressives ; l’apparition de comportements addictifs comme la dépendance envers l’alcool et la consommation de toxiques ; des remaniements de la personnalité.

 

Les autres séquelles des traumatismes psychiques.

 

Subsyndrome post-traumatique : cas incomplet d’état de stress post-traumatique. Patients qui présentent un symptôme prédominant comme des symptômes de répétition mais aucune altération de la personnalité consécutive au traumatisme ni d’évitement des stimuli traumatogènes ni d’hyperactivité neurovégétative. On peut également observer des patients dont la personnalité a été perturbée par le traumatisme dans le sens d’une régression mais qui ne présentent pas de syndrome de répétition.

Cas typiques : troubles psychosomatiques ; anxiété généralisée, phobies ; dépendance envers l’alcool et abus de médicaments ; troubles dépressifs ; troubles des conduites alimentaires, surtout chez les adolescents ; troubles du comportement comme le syndrome de Rambo (remaniements de la personnalité chez des vétérans après la guerre du Vietnam avec un sentiment de persécution marqué) ; syndrome de culpabilité du survivant (forme de culpabilité et de honte intense consécutives à des situations extrêmes ayant entrainé un grand nombre de victimes et surtout de morts) ; syndrome de Stockholm (la victime développe des sentiments positifs pour son ravisseur).

L’événement traumatique laisserait la place à la mise en œuvre de mécanismes psychotiques d’urgence pour combler le vide laissé par la défaillance des mécanismes adaptatifs habituels.

 

V. Prise en charge des personnes exposées à un événement traumatique.

 

La prise en charge des troubles précoces.

 

Les désordres psychiques occasionnés par un événement traumatique sont générateurs d’une crise qui nécessite sa prise en charge et une canalisation de l’impact émotionnel afin de remettre en place des repères et de ne pas envoyer aux victimes une image de chaos.

Le soin doit être proposé et non imposé.

Des informations sur les symptômes susceptibles de survenir et sur la possibilité ultérieure de consulter dans un centre spécialisé, doivent être données aux personnes touchées.

Le but est d’aller vers la victime sans être intrusif, d’établir un lieu de parole et d’atténuer la souffrance actuelle.

Abréaction par la verbalisation émotionnelle immédiate en 6 points pour les sauveteurs : atténuation du sentiment d’échec, prise de conscience de la normalité des réactions, maîtrise de la catharsis, résolution des tensions de groupe, conclusion psychologique de la mission, détection des sujets à conforter.

L’attitude conseillée est l’écoute spécifique avec la compréhension du ressenti très particulier du sujet dans l’événement en cause, restaurant les liens d’appartenance.

Les soins immédiats atténuent la souffrance actuelle et peuvent prévenir des comportements qui aggraveraient la détresse. Ils permettent également d’amorcer un mouvement d’évasion, aidant ainsi le sujet à ne pas se constituer entièrement prisonnier de la scène d’horreur qu’il a traversée.

 

La prise en charge des troubles apparaissant en post-immédiat.

 

Plusieurs entretiens seront proposés à la victime pour lui permettre de s’affranchir de l’emprise de la répétition présente ou à venir et de faire céder l’angoisse.

Les objectifs du débriefing : aider à la verbalisation de l’expérience vécue ; assurer à la victime qu’elle est soutenue ; permettre au sujet de mieux maîtriser l’événement et de se restituer ; informer sur les manifestations du stress et sur les possibilités de prise en charge ultérieure ; réduire les sentiments d’impuissance et d’échec ; atténuer les symptômes directs et indirects de stress, notamment restaurer le sommeil ; repérer les sujets fragiles.

Certains auteurs pensent que le debriefing est inutile voire néfaste, d’autres suggèrent qu’il serait thérapeutique si les indications sont ciblées et si les objectifs sont précisés : le débriefing pourrait être inutile pour les sujets qui bénéficient d’un environnement social étayant et qui ne présentent pas de facteurs de vulnérabilité ; le débriefing serait recommandé pour des groupes homogènes constitués de sujets ayant une conviction de dommages, qui sont tous volontaires et qui ont un vécu traumatique du même événement ; la diminution du débordement émotionnel et de la désorganisation cognitive est recherchée.

 

La prise en charge de l’état de stress post-traumatique constitué.

 

Une personne qui subi un traumatisme doit être entourée.

Une intervention psychologique précoce permet un rétablissement plus rapide.

L’abord thérapeutique : thérapie cognitivo-comportementale, psychothérapie psychodynamique, hypnose (sans en cas de viol), et thérapie familiale.

Les thérapies cognitivo-comportementales sont très efficaces, surtout quand les conduites d’évitement, caractéristiques de l’état de stress post-traumatique, sont dominantes.

Le psychothérapeute doit : adopter une attitude empathique et soutenante envers la victime ; adopter une attitude de non-jugement ; être actif et directif mais souple, le thérapeute doit définir le plan thérapeutique, orienter les interventions avec le patient afin de parvenir à cet objectif et analyser le processus thérapeutique ; adopter une attitude détendue lors de la description de l’événement traumatique par la victime ; mettre en évidence les ressources de la victime, nommer et mettre en évidence le courage de la victime, sa motivation à entreprendre la démarche de la psychothérapie ; mettre en évidence les points forts de la victime, sa détermination malgré l’adversité ; être vigilant et nommer les comportements d’évitement dans le processus thérapeutique, préciser avec le patient quelles sont les craintes sous-jacentes qui motivent cet évitement ; redonner un certain contrôle à la victime ; éclairer la victime sur le déroulement du processus thérapeutique ; évaluer la sécurité objective des patients, il faut que le traumatisme soit absolument passé et que la victime soit dans une situation sécuritaire pour commencer la démarche thérapeutique ; démontrer au patient de la confiance envers la thérapie et expliquer que les symptômes présentés sont temporaires ; démontrer son expertise face à l’état de stress post-traumatique et donner une information pertinente, récente et rigoureuse à la victime.

10 étapes dans la psychothérapie cognitivo-comportementale : évaluation des symptômes et des facteurs associés ; psychopédagogie de l’état de stress post-traumatique, elle permet de diminuer le sentiment de honte de la victime face à ses symptômes, d’augmenter la compréhension de ses difficultés et créer une alliance thérapeutique ; travail des émotions reliées à l’état de stress post-traumatique, il permet de diminuer les symptômes d’émoussement affectif, de favoriser l’appropriation et l’acceptation émotive, d’améliorer l’intégration émotionnelle du traumatisme et de mieux gérer les symptômes de colère ; travail des pensées associées à l’état de stress post-traumatique ; faciliter la détente et l’apaisement, ce qui permet de diminuer les symptômes d’hyperactivation et de diminuer les accès de colère et d’irritabilité ; cibler spécifiquement la diminution de l’évitement ; favoriser la digestion émotionnelle du traumatisme ; conclure la démarche thérapeutique pour maintenant les acquis thérapeutiques et prévenir la rechute potentielle future.

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) : théapie d’intégration neuro émotionnelle par le traitement adaptatif de l’information douloureuse bloquée. Elle utilise un protocole codifié avec des stimulations sensorielles bilatérales alternées. L’EMDR permet de réactiver la mémoire et ainsi faire ressortir les émotions négatives stockées dans le système nerveux, et d’aider le cerveau à traiter différemment l’expérience traumatisante pour que celle-ci soit acceptée par le sujet.

Les traitements médicaments : anxiolytiques (benzodiazépines, buspirone, hydroxyzine), antidépresseurs (paroxetine, sertraline), régulateurs de l’humeur (carbamazepine, lithium), bêta-bloquants (propanolol), α2 sympathomimétique (clonidine), antipsychotiques (risperidone, olanzapine), neuroleptiques sédatifs, anticonvulsivants (voie d’avenir, carbamazepine, valproate, topiramate, gabapentine).

L’amélioration clinique sous antidépresseurs tricycliques est meilleure si : la symptomatologie est moins sévère, l’événement traumatique est moins intense, la personnalité est plus stable et moins sujette aux attaques de panique.

 

VI. Les aspects médico-légaux.

 

Généralités et historique.

 

Le rôle de l’expert est : d’établir un diagnostic prévis, d’évaluer les souffrances physiques et psychologiques endurées ; de dire quelles sont les lésions en relation certaine et directe avec l’accident ; de préciser le pronostic du trouble présenté ; de définir l’état psychique antérieur au traumatisme de l’individu ; d’évaluer s’il existe une relation entre l’événement traumatique en cause et l’apparition d’un état de stress post-traumatique chez le sujet.

Les problèmes médico-légaux les plus souvent rencontrés dans la pratique expertale sont : les problèmes de causalité, relation entre la névrose et l’accident ; la durée de l’évolution de l’état névrotique ; l’évaluation du dommage chronique et définitif ; l’évolution et le pronostic lointain.

Pendant longtemps, on focalisait sur l’événement traumatique, ce n’est que récemment que la victime a trouvé sa place.

En 1975, le Conseil de l’Europe rend obligatoire la réparation pour la victime, en 1983 les Commissions d’Indemnisation des Victimes d’Infractions pénales (CIVI) sont créées, et la loi du 6 juillet 1990 met en place le système actuel d’indemnisation.

 

La victime et le droit.

 

Victime : personne ayant subi un préjudice matériel, corporel ou psychologique.

La victime doit être reconnue par la société, ce statut donne une identité sociale aux personnes traumatisées et cela passe par la judiciarisation.

Le préjudice doit être évaluable et en matière de troubles psychiques consécutifs à un traumatisme, cela constitue un obstacle majeur.

 

Lois du 17 juin 1998 et du 15 juin 2000.

 

La loi du 17 juin 1998 prévoit le suivi socio-judiciaire des agresseurs et la protection des victimes mineures. Pour les infractions concernant des délits à caractère sexuel, le délai de prescription est de 10 ans et commence à courir à compter de la majorité de la victime. Il est précisé dans ce texte que les victimes mineures d’agression sexuelle doivent faire l’objet d’une expertise médico-psychologique pour mieux évaluer les troubles psychiques présentés. Enfin, l’enregistrement sonore ou audiovisuel de l’audition de la victime est prévu pour éviter la répétition des faits qui accentuerait le traumatisme.

La loi du 15 juin 2000 facilite considérablement la tâche de la victime dans le dépôt de plainte, la constitution de la partie civile et la demande de dommages et intérêts. Cette loi prend en compte l’état psychologique de la victime en matière d’indemnisation et consacre le rôle des associations d’aide aux victimes.

 

Les conditions d’indemnisations.

 

En cas d’atteinte légère, la victime doit démontrer que l’infraction a entrainé une situation grave.

En cas d’atteinte grave, la victime peut obtenir la réparation intégrale de ses dommages, et ce sans conditions.

Pour les victimes d’actes terroristes, elles doivent saisir le Fonds de Garantie des Victimes des Actes de Terrorisme, pour avoir une réparation intégrale.

Un minimum de 18 à 24 mois d’évolution est nécessaire pour apprécier les séquelles définitives.

Après la consolidation, l’incapacité permanente partielle (IPP) est évaluée, elle doit prendre en compte : les troubles de l’humeur présentés, les troubles de la relation, la perte de la qualité de vie, le syndrome de répétition, le syndrome d’évitement, les modifications de la personnalité du sujet, les symptômes névrotiques non spécifiques, l’existence d’un état antérieur, la présence de séquelles organiques du traumatisme.

 

VII. La vulnérabilité de l’individu pour l’état de stress post-traumatique.

 

Historique de la pathologie de l’état de stress post-traumatique.

 

La tendance, dans les années 70, était plutôt d’innocenter l’accident et de minimiser le rôle pathogène du traumatisme. Par la suite, l’existence d’un terrain prédisposant a été suggérée.

 

Considérations actuelles sur les éléments de vulnérabilité à l’état de stress post-traumatique.

 

Le sexe féminin multiplie par 2 le risque de développer un état de stress post-traumatique.

Les adolescents semblent être plus à risque que les adultes.

L’existence de traumatismes antérieurs (maltraitance, séparation maternelle prolongée, succession de deuils, et agressions sexuelles) facilite le développement d’un état de stress post-traumatique. Ainsi que l’exposition précoce au stress augmenterait la vulnérabilité.

Les antécédents psychiatriques personnels (dépression, troubles anxieux, comportements antisociaux, familiaux et les conduites addictives) facilitent le risque d’apparition de l’état de stress post-traumatique.

Les troubles de la personnalité (paranoïa, dépendance, antisocial, immaturité affective, faible estime de soi, caractère extraverti, l’insatiabilité émotionnelle, et le neuroticisme) sont un facteur de risque.

Un faible volume hippocampique, certains polymorphismes de gène dont celui codant pour le transporteur de la dopamine et l’hétérozygotisme pour un gène codant pour une sous-unité du récepteur GABA sont également des facteurs de risque.

Et aussi les expériences de vie négatives. Chez les enfants et les adolescents, on considère comme étant des facteurs de risque après l’exposition à un événement traumatique : les abus physiques, la séparation précoce d’avec ses parents, les traumatismes subis avant l’âge de 15 ans, les troubles du comportement survenus avant l’âge de 15 ans.

Certains évènements sont particulièrement à risque : un caractère soudain, imprévu, prolongé, répétitif et intentionnel ; ceux altérant le système de soutien social de l’individu ou le sentiment d’appartenance à la communauté ; les blessures par arme à feu ou arme blanche ; les agressions physiques et sexuelles ; l’accident grave avec blessures physiques ; la mort soudaine et inattendue d’un proche est le plus souvent impliquée compte tenu de la fréquence de l’événement.

Dissociation péritraumatique : réaction d’effroi et d’angoisse avec une profonde altération de la perception du temps et de l’espace.

Effroi : soudaine confrontation de l’individu au réel de la mort, expérience transitoire d’une absence complète d’affects, accompagnée d’une perte totale des pensées et des mots, vécue comme un évènement inimaginable.

Le soutien moral est un élément protecteur.

 

VIII. Discussion à propos de la vulnérabilité pour l’état de stress post-traumatique.

 

Les éléments cliniques.

 

Evènement : ce qui advient à une date et en un lieu déterminés lorsque, à titre de fait, possédant une certaine unité, il se distingue du cours informe du déroulement biographique et reçoit quelque importance pour ce qu’il implique comme changement. Ce qui est important, ce qui fait sensation, qu’il tienne du drame, du spectaculaire ou de la surprise.

Ce qui traumatise le sujet se réfère à la singularité que l’évènement a pour lui à un moment donné de son histoire.

Etat de stress post-traumatique complexe : troubles retrouvés chez des victimes de violences interpersonnelles répétées sur une longue durée. Défini par : altération de la perception de soi avec des sentiments permanents de honte ou de culpabilité ; altération de la perception de l’agresseur, qui peut être idéalisé ; altérations cognitives comme une perte d’espoir ; symptômes de somatisation ; relations interpersonnelles perturbées, avec une incapacité à faire confiance ou à avoir une relation intime avec autrui ; perturbations de l’attention ou de la conscience pouvant entraîner des épisodes dissociatifs ; altération de la régulation des émotions avec une impulsivité marquée et des comportements autodestructeurs.

L’évènement traumatique n’est pas obligatoirement le traumatisme initial et peut être révélateur d’un premier traumatisme passé inaperçu.

3 types de facteurs en cause dans l’apparition ultérieure d’un état de stress post-traumatique selon Brewin : facteurs significativement mais faiblement prédictifs et n’apparaissant pas dans toutes les populations (sexe féminin, âge jeune au moment du traumatisme, appartenance à une minorité ethnique), facteurs fortement prédictifs mais dont le poids varie considérablement selon les études et les méthodologies (faible niveau socio-économique, faible niveau éducatif, faible niveau intellectuel, existence de traumatismes antérieurs, présence d’évènement de vie négatifs durant l’enfance, sévérité du traumatisme, manque de soutien social, évènements de vie stressants), et facteurs fortement et uniformément prédictifs (antécédents psychiatriques personnels et familiaux, sévices sexuels subis durant l’enfance).

Résilience : capacité qu’ont certaines personnes à rebondir et à faire face aux effets délétères d’un environnement hostile et agressif, le développement de l’individu pouvant s’effectuer malgré la survenue des stress extrêmes ou des traumatismes.

Résilient : personne qui continue à penser, à vivre psychiquement, à rêver, à imaginer malgré l’horreur.

Tempérament propice à la résilience caractérisé par : émotionnalité (réactivité aux stimuli), sociabilité (intérêt personnel et coopération), activité physique (mobilité spontanée et réactionnelle).

Facteurs protecteurs contre l’état de stress post-traumatique, d’après Duchet : implication de la collectivité après une catastrophes et les mouvements de solidarité qui favorisent la métabolisation psychique du traumatisme ; aptitude à éveiller la sympathie et à susciter des conduites de projection de l’entourage, les capacités de rêverie et d’imagination, l’estime de soi, l’existence de projets de vie soutenus par un élan de croyance et de militantisme ; facteurs sociaux comme la qualité des liens, les relations d’entraide, le soutien extra-familial et la cohésion groupale.

Il convient de situer l’évènement dans l’histoire personnelle du sujet pour comprendre la réaction de l’individu à un traumatisme, en prenant en compte la personnalité du sujet, les éléments de vulnérabilité et les disponibilités des défenses du moment.

 

Les éléments paracliniques.

 

Des variations de la cortisolémie peuvent se retrouver dans les suites d’un traumatisme, et il semblerait que ces variations soient proportionnelles au traumatisme et aient un effet cumulatif.

Les victimes ont un taux particulièrement bas de GABA, ce qui suggère que le stress consomme le GABA.

Diminution du volume de l’hippocampe, plusieurs hypothèses : le traumatisme psychique provoquerait directement l’état de stress post-traumatique avec pour conséquence une diminution du volume de l’hippocampe de façon directe ou bien par l’intermédiaire d’une comorbidité comme l’alcoolodépendance ; le traumatisme psychique provoque une diminution du volume de l’hippocampe qui faciliterait l’apparition de l’état de stress post-traumatique ; l’hippocampe étant plus petit, après l’exposition à un facteur de stress il y aurait une absence d’extinction d’une réponse conditionnée négative, ce qui faciliterait la survenue d’un état de stress post-traumatique ; l’existence d’un hippocampe plus petit serait à l’origine de déficiences de la mémoire déclarative et les sujets s’exposeraient plus facilement à des situations dangereuses susceptibles de provoquer un état de stress post-traumatique.

 

Conclusion.

 

Certains axes de recherche sont à privilégier : la recherche de facteurs de résilience pour l’état de stress post-traumatique, l’étude plus approfondie de l’influence de la génétique et des données biologiques dans la prédisposition à cette pathologie. Il faut approfondir les données neuroimagerie, et étudier l’effet cumulatif des traumatismes à celui des stresseurs chroniques.

 

 

► Livre vraiment très intéressant et prenant. Tout est bien expliqué, tout est clair. Livre bien construit et facilement abordable. Très bien.



28/02/2015
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