Cours de psychologie

Cognition et apprentissage (suite 3)

VII. TD1 : Psychothérapies les différents courants.

 

 

TCC. Psychanalyse. Systémique.

 

1. Thérapies cognitives et comportementales :

 

TCC : thérapie, méthode d'intervention.

Elle regroupe 2 approches : elle a emprunté les aspects opérationnels de sa pratique aux thérapies comportementales et a proposé un modèle de fonctionnement mentale (qui la rapproche de la psychanalyse).

Se sont développées progressivement en France depuis les années 1970.

Les premiers travaux dans les pays anglo-saxons remontent à la fin des années 1950.

→ La thérapie s'est développé aux USA dans les années 50, puis est arrivé dans les pays anglo-saxons dans les années 60 et arriva en France dans les années 70.

Appartiennent au champ de la psychologie expérimentale/scientifique.

 

a. Application de principes issus de la psychologie scientifique à la pratique clinique :

 

Elle est issue directement de la recherche empirique en psychologie cognitive et expérimentale. Elle intègre des principes de bases, des théories de l'apprentissage par conditionnement classique et opérant. De plus elle intègre également plusieurs aspects des processus cognitifs (ex : perception, mémoire…).

Fondées, dans un premier temps, sur les théories de l’apprentissage :

  - Conditionnement classique.

  - Conditionnement opérant.

  - Théorie de l’apprentissage social.

Puis sur les théories cognitives du fonctionnement psychologique (ex : modèle du traitement de l’information).

Actuellement, s’appuient sur plusieurs domaines de la psychologie :

  - Cognitive.

  - Sociale.

  - Développement.

  - Clinique.

  - Neurosciences…

Sont arrivées comme une seconde vague des psychothérapies, après la psychanalyse.

Sont toujours en train de se modifier.

 

b. Les différentes TCC :

 

Thérapie cognitive : thérapie fondée sur la modification des schémas cognitifs et du traitement de l’information.

Elle constitue une extension du modèle comportementale dans la mesure où elle prend en compte les cognitions (les pensées et images mentales), on va travailler les pensées, les cognitions, la mémoire… Elle est orientée vers les troubles actuels toujours structurés dans le temps, mais elle est centrée sur la prise de conscience et la modification des pensées dysfonctionnelles et inadaptées.

Thérapie comportementale : thérapie fondée sur les principes du conditionnement et de l’apprentissage social.

Elle essaye de changer de manière directe les émotions négatives ou les comportements mal adaptés. Il s'agit de l'apprentissage d'un langage nouveau par les diverses techniques qui aboutissent à la restructuration cognitive et aux changements comportementaux. Le but est d'aider les patients à changer certains éléments de leur comportement.

Dans un 1er temps, elle est issue du béhaviorisme. Ce modèle repose sur le postulat que le comportement humain normal ou pathologique ait essentiellement appris, et il est appris sur les mécanismes basés sur le comportement classique et présent. Les comportements se fixent en fonction des renforcements externes, ainsi les symptômes sont considérés comme des habitudes acquises par des mécanismes de conditionnement, autrement dit par l'association de ces événements. Elle vise un comportement qui pose un problème actuel (trouble actuel) sur le moment même, pas sur le passé. Elle est structurée dans le temps, la procédure est bien définie pour l'intervention. Elle consiste en un « désapprentissage » des symptômes et comportements pathologiques accompagné d'un apprentissage de relaxation.

Le 1er reproche qui a été fait à cette thérapie c'est qu'elle ignorait les entrées et les sorties du système, elle ignorait des pensées et des mécanismes qui soutiennent le comportement.

Thérapie cognitivo-comportementale : thérapie fondée sur les théories de l’apprentissage et la modification des schémas cognitifs.

Thérapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) : thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de l’information.

Thérapie cognitivo-comportementale de groupe ou de couple : la plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers.

Thérapie familiale cognitivo-comportementale : elle est surtout utilisée dans l’approche familiale psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment l’autisme et les troubles externalisés (hyperactivité, troubles des conduites).

 

2. Approche psychodynamique (analytique) :

 

Psychanalyse : méthode d’investigation consistant dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d’un sujet, méthode fondée sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validité de l’interprétation.

Thérapie psychanalytique : méthode psychothérapique fondée sur l’investigation consistant à mettre en évidence la signification inconsciente des paroles, des actions, de la résistance, du transfert et du désir ainsi que par une dynamique des processus identificatoires.

Thérapie brève psychodynamique : (en moyenne 12 séances au rythme d’une séance par semaine) interventions thérapeutiques spécifiques concernant un « état » ou un « problème » spécifique pour obtenir la modification de cet état ou la résolution du problème.

Thérapie interpersonnelle psychodynamique : (10 à 12 séances) l’accent est mis sur les expériences psychosociales et interpersonnelles du patient.

 

3. Approche systémique :

 

Thérapies de couple et de famille psychodynamiques : centrées sur l’insight et/ou les expériences affectives, l’analyse de résistance, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatique, l’accès aux processus inconscients. Elles débouchent fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles ou multigénérationnelles.

Thérapies de couple et de famille écosystémiques : centrées sur l’amélioration des communications dans l’ici et maintenant, sur des prescriptions paradoxales, des résistances, des symptômes et des tâches, tous nécessaires pour la prise en considération de l’écosystème. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la solution.

Thérapies de couple et de famille cognitivo-comportementales : centrées sur l’amélioration des conduites et des cognitions, l’évaluation et la suppression des symptômes, l’atténuation de l’expression des émotions critiques et hostiles, la gestion du stress, l’apprentissage des habiletés aux réactions sociales.

Psycho-éducation familiale : centrée sur l’information à propos des troubles, des malades, des traitements et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie.

Thérapies familiales humanistes : centrées sur les attentes et la personnalité des patients, leurs aptitudes à l’autonomisation et leur capacité à choisir de maintenir les symptômes ou de s’en dégager.

Thérapies familiales éclectiques et intégratives : centrées sur l’ajustement des méthodes, des techniques et des théories en fonction des exigences des familles et des projets thérapeutiques.

Thérapies familiales pour familles non volontaires : centrées sur l’apprentissage des contextes sociaux au sein desquels émerge la demande de soins ou l’injonction thérapeutique, la famille comme méta-thérapeute qui aide les thérapeutes.

Thérapies multifamiliales comportementales et cognitives : centrées sur l’échange d’informations, sur l’entraide, le partage des problèmes et des moyens d’y faire face, le développement de la solidarité interfamiliale.

Thérapies psychosociales psychodynamiques : centrées sur le psychodrame d’inspiration psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation transférentielle.

Thérapies psychosociales comportementales et cognitives : centrées sur l’apprentissage des habiletés sociales, de la réhabilitation socioprofessionnelle, de la gestion du stress.

 

4. Informations :

 

Le titre de psychothérapeute :

  - Les conditions d'accès ont été modifiées par le décret du 7 mai 2012.

  - Les psychologues sont dispensés de tout complément de formation.

Formation TCC : Critères de l’association européenne de TCC (EABCT) :

  - La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base.

  - Formation : 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent.

  - Développement des compétences : 200 heures.

  - Supervision : 200 heures par un thérapeute compétent.

  - Au moins 8 cas supervisés couvrant 3 types de problèmes.

  - Mémoire : 4 cas au moins (2 000-4 000 mots).

  - Accréditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue.

  - Thérapie et développement personnel.

  - Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays.

  - Il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l’aide.

 

5. L’application des TCC :

 

Trouble mental : syndrome clinique, comportemental et/ou psychique survenant chez un individu et qui est associé avec un sentiment de détresse, de douleur, d’incapacité, cliniquement observable. Ce syndrome peut être un événement culturel comme un deuil. Quelque soit son étiologie ce syndrome est la conséquence d’un dysfonctionnement biologique, psychologique ou comportemental de l’individu. Ce syndrome exclu les conflits entre individus ou entre individu et organisation sociale.

 

a. La démarche diagnostique :

 

But :

  - Evaluation de l’état mental.

  - Aide à la décision thérapeutique.

  - Estimation de l’évolution.

  - Communication avec les autres praticiens.

Deux difficultés nosographiques rendent le diagnostic difficile :

  - Le diagnostic étiologique est impossible.

  - Il n’existe aucun signe pathognomonique (pas de 1:1).

Les classifications « athéoriques » (CIM10, DSM-IV) :

  - Elles privilégient les critères descriptifs.

  - Pas d’hypothèse étiologiques sous-tendant la classification.

  - On définie des troubles et non des « maladies ».

  - Langage commun permettant des essais.

Les limites…

« Elles sont une façon d’appréhender le monde à un certain moment donné » (CIM 10, 1993).

 

DSM-IV-TR (bientôt DSM-V) : manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux.

Association Américaine de Psychiatrie, APA, 2001.

  - Approche clinique purement descriptive.

  - Modèle médical de type catégoriel.

  - Diagnostics reposants sur des listes de critères.

  - Nécessité de retenir une souffrance cliniquement significative, une altération ou une déficience du fonctionnement dans certains domaines.

Caractéristique principale : fournir, pour chaque trouble mental, des critères diagnostiques.
Pour améliorer la fidélité des jugements diagnostiques.

Intérêt : augmenter l’accord entre les cliniciens et les investigateurs.

But : fournir des descriptions claires des catégories diagnostiques pour permettre au clinicien de faire un diagnostic des divers troubles mentaux, échanger des informations à leur sujet, les étudier, et les traiter

 

b. Prévalence :

 

1 Français sur 5 a été ou est atteint d'une maladie mentale (18.8 %) :

  - Dépression ≈ 2 880 000 individus.

  - Troubles anxieux ≈ 4 510 000 individus.

  - Addictions (tabac non inclus) > 460 000 individus.

  - La prévalence des troubles de l'humeur (épisodes dépressifs, dysthymies, épisodes maniaques) ≈ 11 % des hommes, ≈ 16 % des femmes.

  - La prévalence des troubles anxieux généralisés (anxiété généralisée, agoraphobie, phobie sociale, troubles paniques et stress post-traumatique) ≈ 17 % des hommes, ≈ 25 % des femmes.

  - La prévalence de la dépendance ou consommation abusive d'alcool à ≈ 7 % des hommes, ≈ 1.5 % des femmes.

 

Il reste encore difficile de faire admettre la nécessité d'une prévention, d'un suivi et d'un traitement au long cours.

L’étude internationale multicentrique « Santé Mentale en Population Générale : images et réalités », pilotée par l’Association septentrionale d’épidémiologie psychiatrique (Asep) et le Centre Collaborateur de l’Organisation Mondiale de la Santé pour la recherche et la formation en santé mentale, a permis d’évaluer la prévalence des troubles psychiatriques (CCOMS, Lille, France). La partie française, menée en collaboration avec la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) a porté sur un échantillon de 36 000 personnes, qui ont été soumises au questionnaire Mini, comportant 120 questions permettant d’explorer les 17 principales pathologies psychiatriques issues du DSMIV (classification internationale des maladies).

 

c. Controverse et débat :

 

La séparation de la neurologie et de la psychiatrie :

  - Reflet d'une conception dualiste des maladies du cerveau.

  - Les débats très actuels sur la prise en charge de l'autisme en témoignent.

  - Ces controverses ont parfois de graves retentissements sur les traitements.

 

6. Développement :

 

A un moment donné, nous pensons et nous avons des sentiments par rapport à cette pensée. Il y a le contenu de cette pensée et la valeur affective. Elle conduit à comment nous percevons le monde, cela traduit nos croyances durant la vie de l'individu. On rentre dans le modèle constructiviste du monde. On construit nos croyances par interaction avec le monde.

La pensée (ou la cognition → même chose) est ainsi la traduction de ces croyances. Croyances qui forment un ensemble de vues personnelles sur soi, sur les autres, sur le monde. Ces croyances constituent notre système d'interprétation. L'idée est qu'une personne en souffrance a une construction irréaliste du monde extérieur. Construction irréaliste qui est fruit d'un fonctionnement infructueux du traitement de l'information. La souffrance du patient  provient de ses hallucinations sur lui-même, sur les autres, sur le futur, le monde, la vérité, le mal…

Ainsi la thérapie aura pour but d'identification et de modifier les croyances erronées d'interprétation de la réalité afin d'éliminer le trouble.

La théorie cognitive explicative de fonctionnement psychique se base sur le modèle de traitement de l'information. La cognition a une autre définition là, le terme cognition désigne l'ensemble des états et l'ensemble des processus qu'un système physique naturel ou artificiel peut avoir lors de la construction d'une représentation interne de données externes dans le but d'une prise de décision.

Kendall dit que les Structures cognitives décrivent l'organisation de l'information et les liens entre les différentes informations stockées, on est dans la MLT.

Propositions cognitives : représentent le contenu de l'information retenu. Ces propositions peuvent être assimilées au schéma.

Les opérations cognitives sont les processus cognitifs, le traitement de l'information en lui-même.

Le processus automatique est involontaire, irrépressible, rapide, sans effort ni l'attention, sont difficiles à modifier. Les processus contrôlés sont volontaires, lents, coûteux en effort et focalisant l'attention.

Les produits cognitifs : résultats conscients ou préconscients de la manipulation de l'information. On les appelle des pensées automatiques sur ces pensées là qu'on travaille en thérapie cognitive.

Le modèle cognitif de l'inconscient propose qu'il existe 4 niveaux interposés qui interagissent par l'intermédiaire des processus cognitifs :

  - Le 1er niveau est le niveau inconscient, il correspond aux structures cognitives et schémas qui sont animés par des processus et contraintes de SNC. Ces schémas sont inconscients de l'interaction entre apprentissage et contraintes du SNC. Ces schémas sont inconscients, automatiques et se situent dans la MLT. Ces schémas sont activés par des situations qui activent les émotions, les émotions les affectent. Une fois activés, ils aboutissent à des pensées automatiques.

  - Le 2ième niveau est le niveau préconscient : pensées automatiques (automatique = monologue).

  - Le 3ième niveau est le niveau conscient, qui correspond à l'attention focalisée sur les événements. Résultats de processus contrôlés

  - Le 4ième niveau est le métacognitif, qui correspond aux pensées du 2nd degrés, la cognition à propos des cognitions → "Je pense à quoi je pense".

Dans ce modèle il manque les émotions. Il est proposé que les émotions résultent de l'interprétation des événements. Une émotion serait un phénomène physique déclenché par une situation vécue et qui reçoit une étiquette cognitive (joie, angoisse, tristesse, etc…). L'idée est que l'on est moins ému par l'événement lui-même mais plutôt comme on l'interprète.

Il existe des jugements émotionnels automatiques, instantanés, inévitables et irrévocables. Ces jugements correspondent à la reconnaissance de quelque chose de déjà connue mais oublié. Ils n'ont pas besoin d'étiquette et témoigne des choix inconscients qui persistent quelque soit la situation, ces jugements là sont impliqués dans les troubles psychiques.

Devant les signes manifestés d'émotions, le thérapeute demande au sujet ceux à quoi il pense. L'émotion conduit le thérapeute vers la représentation verbale ou l'image mentale que le sujet évite et dont il ne peut parler. L'activation émotionnelle peut alors mettre au jour des pensées automatiques qui passent de la MLT inconscient à la MCT conscient.

Il est proposé que dans la pathologie, qu'il y a des distorsions qui sont dues au fonctionnement des schémas erronées qui s'imposent. On propose différents types de distorsions :

  - L'inférence arbitraire : erreur logique qui consiste à tirer une conclusion sans preuve.

  - L'abstraction sélective : consiste à se centrer dans un détail hors du contexte.

  - La surgénéralisation : un incident négatif est étendu à toutes les situations possibles.

  - La maximalisation - minimalisation : attribution d’une plus grande valeur au fait négatif, et de la plus petite au fait positif.

  - La personnalisation : surestimation des relations entre les événements défavorables et l’individu. Il s’attribuera la responsabilité des faits négatifs et pas des faits positifs.

 

a. Méthodes :

 

La TCC a pour but de construire une nouvelle manière de percevoir et d’agir sur la réalité en appliquant les TCC.

Pour faciliter la démarche thérapeutique, on peut distinguer des niveaux de croyances :

  - Croyances centrales : situées au niveau le plus profond et on a à faire avec l’identité (traits de personnalité).

  - Croyances générales : schémas communs à plusieurs troubles (représente un niveau moins profond que les croyances centrales) (ex : notion de responsabilité, estime de soi).

  - Croyance spécifique : (niveau le plus superficiel) représente les schémas qui s’appliquent à une seule pathologie (ex : TOC, hypochondrie).

La méthode d’intervention est basée sur une analyse fonctionnelle → c’est l’application en clinique de la méthode expérimentale.

 

b. Méthode expérimentale :

 

1 - Entretien diagnostique : collecte d’information sur le sujet.

2- Formulation d’hypothèse : établissement d’un plan du traitement. On fera un examen détaillé des symptômes pour cibler le traitement, « période d’éducation ».

3 - Expérimentation : application des techniques et des exercices de déconditionnement et de restructuration cognitive. Ceci pendant et hors séance.

4- Interprétation des résultats : examen bilan, faire le point.

 

Ce qui est important est la relation thérapeutique.

  - Le thérapeute prend le style interactif, il ne fera pas qu’écouter.

  - Il prendra le style psychologie éducative, il explique.

  - Le style collaboratif, on discute de comment on va faire.

L’accent est mis sur les causes actuelles du comportement.

On vise le changement durable du comportement mais dans un temps très bref.

Les procédures du traitement sont décrites objectivement donc elles sont reproductibles par d’autres thérapeutes et de ce fait, peuvent être évaluées.

 

Les différentes techniques les plus utilisées sont :

  - La désensibilisation : systématique, développé par Wole.

  - L’exposition.

  - Le conditionnement opérant : renforcer les comportements.

  - Les techniques de l’apprentissage par imitation.

  - Les techniques d’affirmation de soi.

  - Les techniques de démarche de résolution de problème.

 

7. Evaluation des psychothérapies :

 

Travaux du groupe d’experts réunis par l’Inserm dans le cadre de la procédure d’expertise collective, pour répondre aux questions posées par la Direction générale de la santé (DGS) concernant l’évaluation des psychothérapies. Appuie sur les données scientifiques disponibles en date du dernier semestre 2003. Base documentaire de l’expertise : environ 1 000 articles et documents.

 

a. Thérapies psychodynamiques (psychanalytique) :

 

Niveaux de preuves de la thérapie psychodynamique (psychanalytique) chez l’adulte :

  - Preuve d’efficacité : établie par une méta-analyse et des études contrôlées randomisées → Troubles de la personnalité, en particulier trouble de la personnalité borderline.

  - Présomption d’efficacité : établie par des études contrôlées randomisées → Trouble panique sous antidépresseurs ; état de stress post-traumatique.

 

b. Thérapies familiales :

 

Niveaux de preuves de la thérapie familiale :

  - Preuve d’efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte puissance statistique et convergents :

           + Schizophrénie thérapie familiale par psycho-éducation pour la prévention des rechutes et des Ré-hospitalisations.

           + Alcoolo-dépendance thérapie comportementale de couple.

           + Autisme (enfant) programme éducatif et comportemental intensif administré précocement.

           + Hyperactivité (enfant) traitement multimodal intensif incluant la formation comportementale des parents.

           + Troubles des conduites (enfant) traitement par apprentissage parental.

  - Présomption d’efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander confirmation :

           + Trouble bipolaire thérapie de couple et familiale par psycho-éducation.

           + Anorexie mentale thérapie familiale toute orientation (cognitivo-comportementale, psycho-éducation, écosystémique).

 

c. Thérapies cognitives et comportementales :

 

Niveaux de preuves de la TCC :

  - Preuve d’efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte puissance statistique et convergents :

            + Agoraphobie ; attaques de panique ; phobies sociales ; anxiété généralisée ; stress post-traumatique ; trouble obsessionnel compulsif.

            + Etats dépressifs d’intensité faible ou moyenne ; états dépressifs aigus ; prévention des rechutes et des récidives des dépressions ambulatoires ; dépressions hospitalisées.

            + Schizophrénie pour la réhabilitation psychosociale.

            + Personnalité borderline chez les femmes ; personnes alcoolodépendantes.

            + Boulimie.

  - Présomption d’efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander confirmation :

            + Phobies spécifiques.

            + Personnalité évitante ; personnalité antisociale.

            + Schizophrénie en période aiguë (associée aux neuroleptiques).

            + Trouble bipolaire (traité par des normothymiques).

            + Troubles dépressifs d’intensité modérée chez l’enfant et l’adolescent.

            + Troubles anxieux de l’enfant et l’adolescent.

 

8. Cadre thérapeutique :

 

La TCC se déroule en plusieurs étapes :

  - Analyse motivationnelle : qu’est-ce que le patient désire changer ? Définition avec le thérapeute des objectifs du traitement.

  - Etablissement d’une relation thérapeutique de collaboration : L’alliance thérapeutique doit être de qualité pour que la thérapie fonctionne bien.

  - Analyse fonctionnelle : Définition des comportements problèmes ; mise en relation des comportements avec les émotions et les pensées.

  - Explication du problème psychopathologique et des techniques qui seront mises en place pour assurer le changement des comportements, des émotions et des pensées.

  - Développement de capacités d’autoguérison et d’autogestion.

  - Evaluation des résultats du traitement par rapport à une ligne de base enregistrée avant de commencer.

  - Programme de maintenance et suivi durant un an après la fin de la phase active de traitement.

 

9. Analyse fonctionnelle, exemples cliniques :

 

 

La TCC est bien une démarche expérimentale à cas unique !

Intérêt de l’AF pour le thérapeute : Compréhension de la psychopathologie et de la psychologie de la vie quotidienne du patient, de son problème.

Intérêt de l’AF pour le patient : Compréhension des relations entre ses comportements, ses pensées, ses émotions et son environnement.

 

a. Exemple : gestion de la colère par TCC :

 

 

 

VIII. TD 2.

 

 

L’évènement traumatogène :

  - Catastrophe naturelle.

  - Agression physique.

  - Agression verbale.

  - Accident de la voie publique.

  - Combats militaires.

Trois grands groupes de symptômes se distinguent (DSM IV) :

  - Reviviscences.

  - Conduites d’évitement.

  - Hyperactivation physiologique.

ESPT : état de stress post-traumatique. Le trouble de stress post-traumatique est une réaction psychologique consécutive à une situation durant laquelle l'intégrité physique et/ou psychologique du patient et/ou de son entourage a été menacée et/ou effectivement atteinte (notamment accident grave, mort violente, viol, agression, maladie grave, guerre, attentat). Les capacités d'adaptation (comment faire face) du sujet sont débordées. La réaction immédiate à l'événement aura été traduite par une peur intense, par un sentiment d'impuissance ou par un sentiment d'horreur.

 

1. Apprentissage non associatif :

 

L’apprentissage permet de vivre : on peut être condamnés à l’isolement (surtout dans les relations sociales, si on ne peut pas apprendre comment fonctionnent les relations sociales on sera exclus), à la dépendance (si on n’apprend pas de notre comportement de dépendance, on ne pourra jamais se défaire de cette dépendance). Cette absence d’apprentissage peut conduire dans les cas extrêmes jusqu'à la mort.

Il y a un apprentissage intentionnel : il est organisé autour de la scolarité.

Mais aussi un apprentissage personnel : c’est un apprentissage qui se fait tout seul, ce type d’apprentissage dépend du choix personnel de l’individu.

Connaitre la psychologie de l’apprentissage est très important.

 

Apprentissage : changement relativement permanent du comportement suite au contact avec l’environnement.

Réponse réflexe (inconditionnelle) ? La salivation est une réponse inconditionnelle provoquée par un stimulus inconditionnel : de la nourriture en bouche.

L’habituation : baisse d’intensité d’une réponse provoquée par un stimulus suite à une présentation répétée de ce dernier.

La sensibilisation : baisse du seuil absolu de déclenchement d’une réponse en conséquence de la présentation répétée d’un stimulus ou par la présentation d’un autre stimulus.

 

2. Le conditionnement Pavlovien :

 

Apprentissage associatif :

  - Reflexe salivaire chez le chien (physiologique).

  - Il a découvert qu’on pouvait modifier ce reflexe (métronome ou cloche) :

           + Il a essayé de mettre en relation ce reflexe et de rajouter un petit appareil, pour conditionner le comportement du chien.

           + Une fois que le chien a été entrainé à écouter le son en même temps que sa nourriture lui est présentée, il va changer son comportement, et saliver à chaque fois qu’il entend le son.

  - Il découvre qu’un animal peut créer une association entre un stimulus non pertinent (pouvoir salivaire du métronome) et une réponse comportementale (salivation).

Un vocabulaire spécifique :

  - Stimulus : événement du milieu externe ou interne d’un organisme susceptible d’être capté par ses récepteurs et d’entrainer une réaction. Ce stimulus doit :

           + Servir de signal.

           + Précéder la réaction.

           + Etre le plus neutre possible.

  - Stimulus inconditionnel (SI) : ici c’est la nourriture qui entraîne une réponse inconditionnelle (salivation).

  - Stimulus neutre.

  - Stimulus conditionnel (SC) : ici c’est le son du métronome qui entraîne une réponse conditionnelle (salivation).

  - Réponse inconditionnelle (RI) : ici la salivation.

  - Réponse Conditionnelle (RC) : ici la salivation.

SC + SI → RI.

SC → RC.

Discrimination : réponse différentes à des stimuli similaires. Il n’y a pas de généralisation : le son reste celui du métronome, si on présente le son d’un piano, le chien ne réagira pas.

Généralisation : RC provoquée par un stimulus similaire. Conditions dans lesquelles un animal va associer une même réponse a des stimuli = son – couleur.

Extinction : si on fait écouter au chien le métronome sans mettre la poudre le chien n’est pas fou, il ne réagira pas. Elle est variable en fonction de l’expérience et de la population choisie.

L’extinction : après extinction = SC → Rien ?

 

3. Le conditionnement Skinnerien :

 

Apprentissage Associatif.

 

Un vocabulaire spécifique :

  - Stimulus appétitif.

  - Stimulus aversif.

  - Renforcement positif.

  - Renforcement négatif.

  - Punition positive.

  - Punition négative.

 

 

Explique : Le maintien des Sx :

Ex : personne alcoolique qui raisonnerait ainsi :

  - J’ai un entretien d’embauche.

  - Je dois y aller mais n’ai pas envie d’y aller.

  - Je bois du whisky (effet physiologique sur le stress).

→ Conséquences à court terme : +

→ Conséquence à long terme : -

 

Conditionnement opérant : l’animal se conditionne lui même sans l’intervention de l’expérimentateur : l’animal choisit lui même s’il veut agir ou pas. Skinner ne pratiquait pas la punition, il travaillait uniquement avec le principe de récompense.

Augmentation de la force entre le stimulus (le levier) et la réponse (activation du levier = récompense) : conditionnement à appuyer sur le levier pour avoir sa récompense.

Si on veut observer une punition dans ce genre d’expérimentation alors on envoie un choc électrique à la place de la boulette : après que le rat a appris à appuyer sur le levier pour obtenir la boulette, on remplace la boulette par un choc électrique.

Lois :

  - Loi de l’exercice : nombre de fois qu’on doit répéter l’association stimulus-réponse avant que le conditionnement soit effectif.

  - Loi de l’effet : maintient ou extinction selon une récompense positive ou négative.

Phénomène de généralisation.

L’extinction.

 

a. Le modèle de Mowrer (1960) :

 

Existence des Sx car conditionnement classique :

  - Conditionnement de second ordre (présence d’autres stimuli en même temps de le stimulus conditionnel).

  - Généralisation des stimuli (ressemblance).

Évitement car conditionnement opérant :

  - Mécanisme de renforcement négatif.

PB :

  - Sx intrusifs.

  - Hyperactivation neurovégétative.

  - Émoussement de la réactivité générale.

  - Néglige l’expérience phénoménologique des victimes.

 

b. Modèle de structure de peur de FOA :

 

Model de traitement émotionnel :

  - Attribution d’une signification de danger à un lien stimulus/réponse dans la « Structure de peur ».

  - Oscillation Reviviscence / Evitement entraine l’hypervigilence.

Model qui explique :

  - Généralisation.

  - Evitement.

  - Reviviscences.

  - Hyperactivation neurovégétative.

 

 

4. Application clinique :

 

a. Une application clinique des théories de l’apprentissage :

 

Thérapies Cognitivo-Comportementales :

  - Partenariat thérapeute – patient.

  - Fixe des objectifs.

       + Gestion des émotions, des pensées et des comportements.

Rôle fondamental de la sensibilité clinique du psychologue.

Remarque : Il n’y a jamais un seul problème mais plein de Sx à identifier puis hiérarchiser afin cibler ceux sur lesquels on va travailler.

 

b. Prise en charge de l’ESPT en TCC :

 

Synthèse :

  - Quelle demande ?

  - Anamnèse & Sx (fréq et int).

  - Psychoéducation.

  - Relaxation.

  - Exposition en imagination.

  - Exposition graduelle in vivo.

  - Existence de bénéfices secondaires ?

  - Restructuration Cognitive (travail sur les pensées) via Questionnement Socratique.

 

c. Zoom sur l’exposition :

 

Objectif : modifier le comportement.

Model : théories de l’apprentissage :

  - Rôle du renforcement positif.

Ex : chez les femmes battues : personnes carencées en renforcement positif : Reproduction, passivité, impuissance apprise, repli sur soi. Le bourreau est le seul qui les regarde encore…

 

Définition de l’OMS :

  - La violence conjugale est un mode de comportement agressant et coercitif vis-à-vis d’une femme.

  - Implique surtout :

            + Comportement visant à contrôler la femme et à l’obliger à obéir a l’agresseur.

            + Un sentiment d’emprisonnement et d’isolement croissant chez la femme.

Différentes formes de violences conjugales :

  - Physique.

  - Psychologique et verbale.

  - Sexuelle.

  - Etc.

 

Le cycle de violence conjugale : Léonie Walker :

  - Pour comprendre ces situations il faut analyser le cycle de l’instauration des violences conjugales.

  - Le cycle de violence conjugale :

           + Phase 1 : instauration d’un climat de tension dans le couple, contrôle du conjoint sur la conjointe.

           + Phase 2 : actes de violence.

           + Phase 3 : justification, négation des actes de violences, excuses.

           + Phase 4 : séduction et fausse lune de miel.

  - Identifier les facteurs risque, répétition, les facteurs du maintien, les facteurs qui augmentent la tolérance, etc.

Les stéréotypes masculins ou les schémas sociaux entretiennent les comportements violents et permettent aux agresseurs de justifier leurs comportements violents.

  - La virilité se manifeste par des gestes agressifs et violents.

  - Les femmes sont des êtres inférieurs.

  - Les femmes doivent combler tous les besoins affectifs de leur entourage en particulier ceux de leur partenaire.

  - La punition physique moyen accessible de contrôler la femme.

Facteurs qui augmentent la violence et déresponsabilisent l’agresseur. Ces facteurs minimisent les actes de violence et permettent de leur chercher des excuses. Or, on peut avoir des problèmes sans être violents. Rien n’excuse la violence :

  - L’alcool.

  - Etat dépressif de l’homme.

  - L’homme est stressé, fatigué.

  - Il a un passé d’homme battu, etc.

Stéréotypes féminins ou incapacité apprise :

  - Oubli de soi.

  - Censure de la colère.

  - Femme doit être douce et passive.

  - Etc.

Facteurs personnels qui augmentent la tolérance à la violence et maintiennent la personne dans une position de victime :

  - Passé d’enfant battu ou témoin de violence.

  - Isolement social.

  - Etc.

Dépendance économique, émotive :

  - Abandon des décisions à son conjoint.

  - Importance de se réaliser à l’intérieur de l’union conjugale.

  - Faible estime de soi et manque de confiance en soi.

  - Intégration de stéréotypes féminins, notamment le sentiment d’incapacité féminine.

  - Importance de se réaliser à l’intérieur de l’union conjugale.

  - Etc.

Discours et mythes qui entretiennent la position de victime :

  - Femme battue est maso.

  - Elle a un comportement pathologique.

  - Elle ne veut pas s’en sortir puisqu’elle retourne avec l’agresseur.

  - Elle contribue à la violence, elle la provoque.

  - Elle l’encourage en ne réagissant pas.

  - Dans un couple il n’y a pas qu’un seul responsable.

  - L’homme est le maitre chez lui.

  - Etc.

 

Pourquoi les femmes ne signalent pas les violences conjugales :

  - 30 % des femmes ont jugé que l’incident n’a pas été assez important.

  - 30% ne souhaitent pas l’intervention de la police.

  - 11% ne souhaitent par avoir de l’aide.

  - Etc.

Les facteurs qui contribuent à maintenir les femmes dans une situation de violence : les femmes adoptent des stratégies actives pour renforcer leur sécurité et celle de leurs enfants en lien avec une évaluation calculée de ce qui est nécessaire pour survivre dans la relation de mariage.

 

Mettre fin à une relation conjugale violente :

  - Mettre fin a la relation violente est un processus et non pas un événement ponctuel.

  - Ce processus comprend des périodes de dénégation, de culpabilité et de souffrance avant que les femmes finissent par reconnaitre la réalité de la violence, souvent en s’identifiant à d’autres femmes-victimes.

  - Une relation avec des violences sévères dure en moyenne 10 ans. 70% des femmes quittent la relation une fois un certain nombre de facteurs réunis.

 

d. Expo graduelle in Vivo :

 

Pourquoi évite-t-on certaines situations ?

  - Les conduites d’évitement résultent d’un conditionnement.

  - Conséquences de l’évitement ?

A court terme :

  - Renforce impression que la situation était dangereuse et que l’évitement a été utile et a protégé (entretien la peur).

  - Le soulagement induit est si important que ce comportement parait être la seule chose à faire (renforce l’habitude).

A long terme :

  - Stratégie inefficace et malsaine (maintien la peur voir l’augmente et garde l’anxiété à un niveau très élevé en présence des éléments associés au traumatisme).

Objectifs : Constater en douceur et de manière progressive que :

  - Se trouver dans une situation similaire à la situation traumatique n’est pas dangereux.

  - L’anxiété ne demeure pas indéfiniment présente dans la situation de peur (elle décroit même si pas d’évitement).

  - Ressentir de l’anxiété n’amène pas une perte de contrôle.

  - Favoriser une expérience d’habituation où la situation redoutée perd de son pourvoir anxiogène.

 

 

Large inventaire des situations qui entraîne de l’anxiété.

Evaluation du niveau d’anxiété subjective (NAS) pour chaque situation (de 0 à 100).

Listing de 10 exercices gradués selon leur niveau de difficulté par situation.

Construction des hiérarchies d’exposition.

Grille d’auto observation pour les exercices.

 

 

5. Les TCC :

 

Ont certainement eu des débuts contestables.

Plus complexe qu’un simple conditionnement.

Permettent d’agir sur les comportements via différents outils (Cf. thérapie d’exposition).

Renforcent les conduites positives.

 

a. Les modèles d’apprentissage et analyse du comportement :

 

Modéliser certaines modalités :

- D’acquisition.

- De généralisation.

- De maintien des conduites.

 

Nous permettent d’isoler des facteurs qui permettent de montrer ces différentes modalités.

L’analyse comportementale effectuée grâce aux modèles d’apprentissage va être complétée et enrichie par la mise en compte de dimensions cognitives émotionnelles qui rentrent en jeu dans l’étude du comportement.

 

Modèle d’apprentissage par association de stimuli (SOR) :

 

Dans une situation donnée, un stimulus inconditionnel va devenir conditionnel. On parle de conditionnement classique.

Dans la vie quotidienne, le conditionnement classique est : situation de peur.

A la suite de différentes situations il y a condition d’acquisition et généralisation de la réponse.

 

Modèle d’apprentissage par observation d’un modèle :

 

Apprentissage vicariant par BANDURA : il suffit d’être observateur d’une situation pour développer un comportement de peur.

Etat de l’organisme : coéditions de traitement de l’information (attention, mémoire, etc.) : l’importance du modèle : signification/représentation personnelle : généralisation.

On parle de conditionnement vicariant.

 

Le conditionnement opérant :

 

Principe d’apprentissage par les conséquences du comportement : facteurs de maintien du comportement.

Un comportement se répète car il entraine des conséquences.

 

 

A court terme les conséquences peuvent être positives, mais à long terme elles peuvent être négatives.

 

Apprentissage par imitation :

 

Le modèle sociocognitif de l’apprentissage : BANDURA et al (1963).

Exemple 1 : des enfants exposés à l’observation d’un modèle qui interagit avec une poupée.

Exemple 2 : violence à la télévision et agressivité.

Conditionnement par observation d’un modèle, par imitation.

Le comportement observé d’un modèle est plus influent dans certaines conditions.

 

b. Ethique et « Manipulation » ?

 

Théories de l’apprentissage :

  - Une description de la réalité, modélisent le comportement.

  - Une prise de conscience du fonctionnement.

  - Une utilité dans la pratique professionnelle.

Théories de Psychologie Sociale :

  - « Petit traité de manipulation à usage des honnêtes gens » Jean Léon Beauvois.

  - Théorie de l’apprentissage social (imitation, généralisation) Bandura.

 

Conditionnement et modification du comportement : les débuts très contestables :

 

John WATSON et Rosalie RAYNER.

Création d’une peur conditionnée pour démontrer qu’on peut déconditionner.

 

Conditionnement et modification du comportement : exploitation sociale :

 

Le conditionnement négatif :

 

Il ne faut pas utiliser le conditionnement négatif ou punitif.

Si un comportement est associé à des conséquences négatives, l’individu.

Les enfants qui ont reçu des punitions physiques se montrent plus violents envers les autres enfants (BENJET & KAZDIN, 2003 et GERSHOFF, 2002).

On n’utilise jamais le renforcement négatif pour modifier le comportement.

 

Le renforcement positif :

 

« Un grand nombre de comportements indésirables peuvent être totalement supprimés par le renforcement positif de comportement alternatifs ou incompatibles » (BENJET & KAZDIN).

Le principe du renforcement positif accompagne l’ensemble des outils thérapeutiques utilisés en TCC.

 

Conséquences :

 

Modification de la structure du réseau sémantique par un événement traumatique.

 

Modification du comportement par l’exposition :

  - La technique d’exposition est un outil thérapeutique qui se base sur les modèles d’apprentissage.

  - Les techniques d’exposition :

          + Ne plus fuir : rompre le cercle vicieux de l’évitement.

          + Arrêter la généralisation des situations anxieuses aux situations de plus en plus nombreuses.

          + Stimuler le développement de nouvelles compétences.

  - Types d’exposition :

          + Exposition « in vivo » :

                 . Diminuer les symptômes de réactivation de l’anxiété par la situation.

                 . Diminuer les symptômes d’évitement.

                 . Favoriser la reprise des activités évitées.

                 . Améliorer l’autonomie et les contacts sociaux.

          + Exposition en imagination.

          + Observation d’un modèle.

          + Exposition virtuelle (nouvelles techniques de réalité visuelle).

  - Les principales étapes des techniques d’exposition :

          + Définir en termes concrets les situations anxiogènes. On commence par la plus facile car le patient peut la surmonter et il y aura un renforcement positif.

          + Hiérarchiser les différentes situations.

          + Exposition se prépare par un travail préalable : psycho-éducatif, cognitif et émotionnel.

  - Pour que ce soit efficace, il faut que l’exposition se fasse avec une petite montée d’angoisse, et qu’il réalise qu’il peut rester dans cette situation. A la fin de l’exposition il n’y a plus d’angoisse. Il y a une exposition graduelle. On répète plusieurs fois l’exposition jusqu'à ce que l’angoisse disparaisse. Puis on passe à l’exposition suivante.

  - Exposition graduelle au souvenir du traumatisme.

          + Diminuer les symptômes de réviviscence.

          + Diminuer la détresse associée à la mémoire du trauma.

          + Favoriser l’intégration émotionnelle du trauma.

  - Quand l’exposition est-elle nécessaire ?

          + Quand la victime ressent beaucoup de détresse devant certains éléments ou situation.

          + Quand l’évitement est intense et affecte le quotidien de la victime et de son entourage.

          + Etc.

 

Contre-indication à l’exposition du souvenir du trauma :

 

L’inexpérience du thérapeute et l’absence de compétences en santé mentale.

Troubles psychopathologiques sévères.

Etc. 



12/01/2013
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