Cours de psychologie

Approche clinique

Approches cliniques non psychanalytiques (M. Yakimova)

Sensibilisation aux thérapies comportementales et cognitives

 

 

« Dans une large mesure, l’individu apparait comme l’artisan de sa propre destinée. Il est souvent capable d’agir sur les variables qui l’affectent »  SKINNER, Science and Human behavior, 1953;  Trad en français : Sciences et comportement humain, Paris, In press, 2005.

 

L’homme peut changer, peut agir sur son comportement, le changement est possible par l’action, le verbe « agir » inclut l’action (accompagnement de la pensée par une action) (psychanalytiquement, on ne peut pas changer sans action, exemple d’action : nouveaux apprentissages nécessaires), question de « variable », cette notion montre une pensée scientifique (à développer au fil du cours), comprendre les variables avec le patient (dégagement de ces variables qui sont un frein à son changement), cette notion de « variable » connote l’affiliation de la question clinique à la question scientifique).

 

 

I. Introduction.

 

 

1. Définition générale :

 

Accompagnement et prise en charge des difficultés psychologiques fondées sur l’application de la psychologie scientifique à la psychopathologie et pratique clinique.

 

2. Particularités :

 

Ces approches ne sont pas basées sur une seule référence théorique concernant le développement psychique : mais intégrés dans leur démarche des connaissances scientifiques pluridisciplinaires sur le développement humain, le fonctionnement psychologie et sur les faits cliniques.

 

Modèle bio-psycho-social : on intègre dans notre approche clinique les contraintes externes à la psyché comme les contraintes biologiques et sociales. On admet donc que tout n’est pas seulement psychologique, et donc que ces contraintes influent sur la psychologie.

 

 

Approches scientifiques qui contribuent à leur développement :

     - Psychopathologie.

     - Philosophie.

     - Psychologie du développement.

     - Psychologie cognitive.

     - Psychologie sociale et du travail.

     - Médecine psychiatrique.

     - ?

C’est des domaines qui interagissent.

 

Rosace prouve que chaque science peut puiser des ressources dans une autre science.

 

Des connaissances scientifiques pluridisciplinaires et des connaissances spécifiques au domaine d’intervention :

      - Il faut des connaissances pluridisciplinaires qui servent : vont justifier des principes de l’intervention, vont proposer des outils d’intervention, vont permettre de mesurer les effets de l’intervention.

      - Des connaissances « domaine spécifique » que l’on va appliquer selon la situation dans laquelle on se trouve. Il faut donc avoir des connaissances spécifiques dans chaque domaine pour savoir face à quoi/qui on se trouve. Ces connaissances nous permettent de savoir comment utiliser exactement nos connaissances pluridisciplinaires.

 

Les thérapies comportementales et cognitives.

 

Les approches cliniques scientifiques (non psychanalytiques) doivent être considérées dans une dynamique évolutive :

       - Les connaissances scientifiques pluridisciplinaires évoluent ce qui conduit à l’évolution des outils et des domaines d’intervention.

       - Les connaissances « domaine-spécifiques » évoluent ce qui conduit a l’évolution de notre regard sur les troubles mentaux et au renouveau des pratiques cliniques.

 

3. L’efficacité des TTC est validée :

 

Rapport INSERM institut national de la santé et de la recherche médicale 2004.

 

« Psychothérapie, trois approches évaluée »  Edition ISERM, ISBN 2-85598-831-4, 568 pages, Février 2004

 

Etude longitudinale.

Comparaison avec d’autres pratiques thérapeutiques.

Comparaison avec l’efficacité des médicaments.

 

 

II. Les thérapies comportementales et cognitives.

 

 

1. Les approches cliniques et cognitives :

 

a. Objectif de ces approches :

 

De l’analyse et la compréhension des difficultés actuelles du patient.

Saisir la dynamique du fonctionnement psychique dans sa complexité bio-psycho-sociale.

A l’étude de la dynamique du développement psychique inscrite dans une histoire individuelle.

 

b. Les niveaux d’analyse en TCC :

 

 

 

 

c. Les TCC :

 

Mettent l’accent sur le rôle des significations qui sont données aux événements dans la genèse des réponses émotionnelles.

 

Ont été développé via des études scientifiques tous les liens entre domaines qu’on présente sont des liens qui ne sont pas hypothétiques mais basés sur des faits.

 

La priorité est de découvrir le mode du maintien des proclame et pas la cause première qui leur est associée.

 

Offrent des conseils pratiques et des outils scientifiquement validés pour surmonter les problèmes émotionnels et les difficultés courantes.

 

Partent du principe que les personnes peuvent changer et évoluer par la réflexion et par l’action ; et ceci en essayant de nouveaux modes de pensées et de nouvelles stratégies d’action.

 

S’intéressent au passé et à l’histoire individuelle car cette démarche aide à comprendre sa façon de penser et de se comporter dans des situations multiples et permet de changer.

 

L’importance et de faire le lien avec son passé mais aussi de se projeter dans l’avenir.

 

Considèrent que les solutions des problèmes actuels ne se trouvent pas dans le passé mais dans les nouvelles manières d’être qui appartiennent à l’avenir.

 

Démontrent que certaines stratégies que les personnes utilisent pour affronter les problèmes émotionnelles sont en fait à l’origine de ces problèmes (ex : le fait d’éviter certaines situation).

 

S’efforcent d’aider les personnes à travailler sur leurs émotions et leurs difficultés plutôt que de penser qu’il s’agit d’indices révélant des « problèmes cachés ».

 

Etablissent que les personnes peuvent avoir des problèmes émotionnels à cause de leur problème émotionnels (ex : avoir honte d’être déprimé). On appel ça aussi la peur de la peur.

 

Etablissent une hiérarchie de difficultés et des problèmes en interaction.

 

Mettent en avant des techniques et des outils de changement et favorisent le soutien en autonomie des personnes de façon à ce qu’ils apprennent à être leurs propres thérapeutes.

 

Les TCC s’inscrivent dans une démarche clinique et se réalisent dans une rencontre singulière entre un thérapeute et une personne.

 

La technique, les outils et la thérapie TCC.

 

Il ne faut pas confondre les aspects techniques et les aspects cliniques du w en TCC.

 

Les compétences et le sens clinique du thérapeute :

     - Dépend des compétentes et de sa formation particulière aux TCC = Formation.

     - Dépend du sens clinique du thérapeute de sa personnalité et de la qualité de l’alliance thérapeutique = Pratique.

 

Effets évaluables, objectivables et facilement transmissibles :

     - Evaluabilité et objectivable :

           + Efficacité des outils thérapeutique pour le bien être du patient.

     - Difficile à évaluer et à objectiver :

           + La part des bénéfices thérapeutiques relatifs à la relation avec le patient.

 

L’utilisation des outils de TCC s’articule autour du récit autobiographique.

 

Les outils de TCC sont efficaces si on tient compte du lien entre les symptômes le sens et le contexte personnel dans lequel les différents du patient apparaissent.

 

Les processus du changement est efficace s’il est initié par le patient lui-même et à son rythme (absence de normativité).

 

Il n’y a pas de thérapie universelles et efficaces a 100%, il n’y a pas d’indication absolues pour une psychothérapie.

 

Dans la pratique un clinicien est « au chevet du malade » et non pas au chevet de sa théorie.

 

Il ne faut pas opposer les théories et les pratiques cliniques.

 

Il faut avoir des compétences pluridisciplinaires malgré sa spécialisation.

 

Quelle pratique est mieux adaptée pour quel patient ?

 

Dans quelle étape de son évolution psychologique ?

 

Dans que contexte de vie ?

 

« Les théories passent, la clinique demeure » CHASLIN 1912.

 

 

 

d. Toutes les formes de thérapies cognitivo-comportementales partagent 4 postulats :

 

L’activité cognitive et émotionnelle influence le comportement.

Les cognitions, les émotions, les processus cognitifs peuvent être étudiés, « observés » et « modifiés ».

Les changements cognitifs et émotionnels induisent des changements comportementaux.

Les changements comportementaux induisent des changements cognitifs et émotionnels.

 

2. Les objectifs de la thérapie :

 

Introduire des changements au niveau du comportement, des pensées, des émotions, améliorer l’estime de soi les relations sociales la qualité de vie.

Tout changement est un processus et non pas un événement instantané.

Le thérapeute va accompagner le patient dans ce processus de changement.

 

Pour définir les objectifs de la thérapie la première difficulté est de définir les problèmes du patient en dimensions concrètes sur lesquelles on va pouvoir agir.

Principe général :

       - Objectifs fixés par le patient lui-même.

       - Ils sont « négociables » et susceptibles d’évoluer au cours des différentes phases de la thérapie.

       - Les objectifs doivent être « réalistes » et des difficultés progressives.

       - Ne jamais mettre en échec le patient.

 

3. Le diagnostique/analyse fonctionnelle :

 

Sophie, 23ans, suite aux échecs répétés dans les études : anxiété importante associée aux attaques de panique à l’approche des examens : dépression, isolement social, conflits avec des amis et les personnes de la famille.

 

Objectifs initiaux formulés par la patiente : réussir les examens, ne plus être jalouse des autres, être heureuse.

Objectifs précisés avec le thérapeute : lutter contre l’anxiété et optimiser les moyens de réussite aux examens, reprise des activités délaissées, à retrouver un niveau de fonctionnement satisfaisant.

Objectif 1 : augmenter le niveau d’activité (reprise d’activités délaissées, introduction de nouvelles activités).

Stratégie : comportement mental.

Objectif 2 : optimiser les moyens de réussite aux examens (organiser l’activité, stimuler les relations  avec des collègues.   

 

Démarche d’évaluation spécifique aux TCC (Vera et Mirabel SARON 1993 – 2004).

Il s’agit d’une approche qualitative qui consiste à analyser de manière diachronique et synchronique le comportement du patient afin de comprendre la dynamique de son comportement actuel.

 

Analyse fonctionnelle permet de définir :

      - Les objectifs de la thérapie.

      - Le plan thérapie.

      - Les stratégies thérapeutiques les plus adaptées pour agir sur les difficultés.

 

Etape comportementale de l’analyse fonctionnelle :

 

Le lien entre une situation, un comportement et ses conséquences :

 

 

Etapes cognitives de l’analyse fonctionnelle :

 

Le lien entre comportement, cognitions et émotions.

Schéma de base du premier fonctionnement Cognitif :

 

 

 

Cognitif : Focalisation sur soi/pensées automatiques.

Somatique : Rougissements, transpirations, tremblements.

Emotionnel : anxiété, sentiments avant, pendant, après.

Comportemental : Evitement, dissimulation, inhibitions.

 

Analyse diachronique :

 

Cette analyse tient compte de l’histoire individuelle.

 

Histoire des difficultés.

Mode d’installation des difficultés.

Facteurs prédisposant, précipitant et aggravant.

Vulnérabilité familiale, psychologique.

Style éducatif et affectif, modèle familiaux.

Mode évolutif.

Caractéristiques de la personnalité.

 

Méthode générale :

 

Dans la méthode pratique des TCC, on retrouver certaines exigences propres au domaine scientifique.

La définition des objectifs, l’état d’hypothèse (hypothèse sur le mode d’installation et du maintien des troubles, sur les outils thérapeutiques, sur les améliorations possibles, sur les conséquences de l’intervention.

Un plan thérapeutique.

Evaluation avant, pendant, après la thérapie (variables des objectifs).

 

Style de relation et ambiance :

 

Le style d’interaction : « pédagogie et démocratique », dialogue, discussion autour d’un problème, respect/collaboration/transparence, l’instauration d’une « ambiance de travail ».

Position du thérapeute : directif mais souple, pédagogue, collaboratif.

Position du patient : actif (le patient s’engage activement dans la thérapie).

 

Avantages thérapeutiques :

 

Identifier les émotions ressenties dans la situation précise.

Repérer l’enchainement des séquences qui amènent l’émotion.

Prêter l’attention aux conséquences : la manière dont les comportements participent à l’installation et la durée des émotions négatives.

 

Apprendre à observer comment s’installe la réaction émotionnelle :

      - Quelles ont été les situations déclenchantes ?

      - Quelle est le seuil et le délai du déclanchement de la réaction émotionnelle ?

      - Quelle a été l’amplitude de la réaction émotionnelle ?

      - Quel a été le délai avant que je me sente de nouveau mieux ?

 

Repérer les stratégies spontanées de régulation émotionnelle utilisées dans la situation donnée.

Quels sont leurs résultats sur l’humeur ?

 

Modalités : individuel ou en groupe.

Durée de la thérapie : entre 15 et 20 séances, 2ans pour restructuration cognitif basée sur les schémas de la personnalité.

Durée d’une séance : entre 40 et 60min, plus dans le cadre des entretiens techniques spécifiques (exemple : séance d’exposition).



22/06/2012
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